Myokarditis nach Covid oder Covid-Impfung: US-Kardiologen-Empfehlung bringt mehr Klarheit

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Herzstiftung begrüßt Handlungsanweisungen der Amerikanischen
Kardiologenvereinigung (ACC) zur Covid- bzw. impfbedingten Myokarditis:
Nach welchen Kriterien ist sie zu definieren und diagnostisch abzusichern?
Wann ist nach Covid wieder Sport möglich?

Während sich weiterhin täglich über 180.000 Menschen mit SARS-CoV-2 in
Deutschland neu infizieren, mehren sich auch Berichte über die Folgen am
Herzen. Die Auswirkungen auf das Herz führen häufig zu Symptomen wie
Brustschmerzen, Luftnot oder Herzstolpern. Bei manchen Patienten können
auch Veränderungen am Herzen festgestellt werden, ohne dass Symptome
auftreten. Im Vordergrund der Auswirkungen auf das Herz steht die
Herzmuskelentzündung (Myokarditis). „Häufig sind die Veränderungen am
Herzen nur mit Hilfe einer bildgebenden Herz-Untersuchung feststellbar.
Wichtig für die Diagnosesicherung und Behandlung der Herzmuskelentzündung
sind daher konkrete Kriterien. Sie helfen auch, eine Myokarditis von einer
anderweitigen Herzbeteiligung zu unterscheiden“, betont Herzspezialist
Prof. Dr. med. Thomas Voigtländer, Vorstandsvorsitzender der Deutschen
Herzstiftung. Doch wie lassen sich die Myokarditis und andere Schäden am
Herzmuskel (Myokard) sicher feststellen? Was ist dann zu tun? Und wann
darf Sportlern die Rückkehr zu ihrem Training wieder erlaubt werden? Um
die mit diesen Fragen verbundenen Unsicherheiten zu reduzieren, haben
Experten der US-amerikanischen Kardiologenvereinigung („American College
of Cardiology“, ACC) ein wissenschaftliches Konsensuspapier (1)
erarbeitet, das Ärztinnen und Ärzten eine einheitliche Orientierung bei
derartigen Fragen bietet.

Bei welchen Symptomen erfolgt eine Herzuntersuchung?
Ein Kernpunkt des ACC-Papiers ist, dass von einem routinemäßigen Check auf
Herzschäden abgeraten wird. Nur bei mäßigem bis starkem Verdacht auf eine
Herzbeteiligung sollte eine nähere Untersuchung erfolgen – etwa bei
Symptomen wie
- Brustschmerz
- Luftnot
- Herzrasen/Herzstolpern
- kurze Bewusstlosigkeit (Synkope)

Die Untersuchung erfolgt u. a. mit einem Elektrokardiogramm (EKG), einer
Messung des Troponin- und BNP-Spiegels im Blut und einer
Echokardiographie. Bei Auffälligkeiten sollte ein Kardiologe hinzugezogen
werden, der je nach Befund weitere bildgebende Verfahren wie eine kardiale
Magnetresonanz-Tomographie (kMRT) einsetzt.

Nach welchen Kriterien eine Myokarditis vorliegt
Eine definitive Myokarditis haben die US-Kardiologen der ACC beim
Vorliegen dieser drei Punkte definiert:
- Kardiale Symptome wie Brustschmerzen, Atemnot (Dyspnoe), starker
Herzschlag/Herzklopfen (Palpitationen), kurze Bewusstlosigkeit (Synkope)
- ein erhöhtes Troponin (cTnT)
- abnorme Befunde im EKG, Auffälligkeiten im Echokardiogramm wie eine
Einschränkung der Funktion der linken Hauptkammer oder auch umschriebene
Wandbewegungsstörungen, Auffälligkeiten im Kardio-MRT und/oder auffällige
Gewebeproben des Herzmuskels (sehr selten durchgeführt)

Eine mögliche Myokarditis liegt vor, wenn alle oben genannten Befunde
dafür sprechen, aber kein MRT zur Diagnosesicherung durchgeführt wurde.

Auch Herzbeteiligung nicht unterschätzen: ungünstig für die Prognose
Liegen bei betroffenen Personen Symptome und pathologische Befunde vor,
die nicht dem Vollbild der ACC-Definition einer Myokarditis entsprechen,
sprechen die US-Kardiologen von einer Herzbeteiligung. Von einer
Myokardschädigung ist laut ACC-Experten auszugehen, wenn Troponin-Werte
deutlich erhöht sind (Referenzwert liegt über der 99. Perzentile). Auch in
der kardialen MRT können Hinweise für eine Myokardschädigung nachgewiesen
werden, ohne dass sie dem Vollbild einer Myokarditis entsprechen. Dabei
können diese Befunde mit und ohne Beschwerden auftreten und sich mit oder
ohne erhöhtes Troponin äußern. „Eine Herzbeteiligung stellt zwar noch
keine Herzmuskelentzündung dar. Sie ist aber aufgrund ihrer oftmals
diffuseren Symptomatik tückisch, weil sie nicht immer eindeutig dem Herzen
zuzuordnen ist, obwohl Schäden am Herzmuskel vorliegen. Eine
Herzmuskelschädigung in Zusammenhang mit einer akuten Covid-19 Erkrankung
ist oft mit einer schlechteren Prognose verbunden“, warnt Prof.
Voigtländer.

Wie verhalten sich Sportler bei einer Covid-19-Erkrankung?
Generell wichtig: Bei Nachweis einer Herzbeteiligung oder einer
Myokarditis sollten starke körperliche Anstrengungen für drei bis sechs
Monate vermieden werden. „Durch diese Ruhepause lässt sich am ehesten eine
Schädigung des Herzmuskels vermeiden“, bestätigt der Kardiologe Prof.
Voigtländer, der Ärztlicher Direktor am Agaplesion-Bethanien-Krankenhaus
in Frankfurt am Main ist.
Sportler mit Covid und einer Myokarditis-Diagnose sollten laut ACC-
Empfehlung drei bis sechs Monate pausieren und erst wieder mit dem
Training starten, wenn keine Herz-Lungen-Beschwerden mehr vorhanden sind,
die Leistungsfähigkeit des Herzens sich wieder normalisiert hat ebenso wie
die Labor-Hinweise auf einen Myokardschaden. Außerdem dürfen im
Belastungstest bzw. im EKG bei der kardiologischen Untersuchung keine
Rhythmusstörungen auftreten. Die Deutsche Herzstiftung empfiehlt in
solchen Fällen eine Sportpause von sechs Monaten: „Intensive sportliche
Aktivitäten sollten nach einer sicher anzunehmenden Myokarditis etwa sechs
Monate vermieden werden und erst nach einer kardiologischen
Kontrolluntersuchung mit unauffälligen Befunden wieder aufgenommen
werden“, so Voigtländer.

Leistungssportler mit asymptomatischer SARS-CoV-2-Infektion: drei Tage
Pause
Speziell bei Leistungssportlern haben die ACC-Experten ihre Empfehlungen
weiter differenziert. So wird eine Sportpause von drei Tagen als
ausreichend erachtet bei nachgewiesener SARS-CoV-2-Infektion ohne
Symptome. Bei mildem Infekt ohne Herz-Lungen-Beschwerden sollten die
Sportler warten, bis diese wieder verschwunden sind. Hier seien auch keine
weiteren kardiologischen Untersuchungen nötig, da nach aktueller Datenlage
eine Myokarditis (oder eine bedeutsame Myokardbeteiligung) bei einer
milden Covid-Erkrankung ohne Beschwerden an Herz und Atmung
unwahrscheinlich sei. Leiden Sportler hingegen an Symptomen an Herz und
Lunge, sollten sie so lange kein intensives Training absolvieren, bis die
Symptome vollständig abgeklungen sind und eine Untersuchung beim
Herzspezialisten vorgenommen wurde.

Myokarditis-Therapie nach Covid-19-Erkrankung/Covid-Impfung
Die Behandlung hängt davon ab, ob kardiale Symptome und weitere Covid-
Symptome etwa einer Lungenentzündung vorhanden sind. Die ACC-Experten
raten zu folgenden Maßnahmen:
- Patienten ohne Symptome, bei denen aber – meist zufällig – eine
Myokardbeteiligung festgestellt wurde, sollten informiert werden, auf
möglicherweise noch auftretende Warnsignale wie Brustschmerzen und
Kurzatmigkeit zu achten.
- Bei Patienten ausschließlich mit Brustschmerzen, aber ohne Zeichen einer
Herzschwäche (eingeschränkte Funktion der linken Herzkammer) oder
Rhythmusstörungen sollte eine engmaschige ambulante Kontrolle erfolgen, ob
sich die Beschwerden verschlechtern. Nach drei bis sechs Monaten sollte
eine Nachkontrolle erfolgen.
- Bei Patienten mit einer definitiven Myokarditis wird zur Klinikaufnahme
geraten (idealerweise in Herzinsuffizienz-Zentrum/Heart Failure Unit). Je
nach Symptomatik könnten dort u.a. Sauerstoff, Kortikosteroide oder
nichtsteroidale Entzündungshemmer (NSAID) gegeben werden.

Myokarditis nach Covid-Impfung: behandelt nur bei anhaltenden Beschwerden
Bei impfassoziierten Myokarditis-Fällen, die in der Regel milde verlaufen,
raten die ACC-Spezialisten zu einem ähnlichen Vorgehen wie bei einer
Myokarditis nach SARS-CoV-2-Infektion. So sollten z.B. bei Auftreten von
Brustschmerzen kurze Zeit nach einer mRNA-Impfung weitere Untersuchungen
erfolgen mit EKG, Troponin-Messung und Echokardiogramm. Bei Verdacht auf
eine Myokarditis sei ein MRT ratsam. Bei Patienten mit rascher
Beschwerdebesserung, normalen/sinkenden Troponin-Werten und einer normalen
Herzleistung sei eine Behandlung meist nicht nötig. Bei anhaltenden
Beschwerden könne wie bei der SARS-CoV-2-Myokarditis die Behandlung etwa
mit Kortikosteroiden oder NSAID erwogen werden. Auch hier sollten
Betroffene mit anstrengendem Sport 3-6 Monate warten. Insgesamt betonen
die US-Kardiologen, dass der Nutzen der Covid-Impfung aber das Risiko
deutlich überwiegt. „Diese Einschätzung können wir insbesondere bei den
über 50-Jährigen auch nach unseren Erfahrungen in Deutschland nur
unterstreichen“, so Voigtländer.
Eher vorsichtig äußern sich die Experten zu weiteren Impfungen nach einer
impfassoziierten Myokarditis. „Auch hier teilen wir die Sicht der ACC-
Experten, dass eine individuelle Einschätzung des behandelnden Arztes
erfolgen muss“, betont der Frankfurter Kardiologe und Intensivmediziner.
Entscheidungskriterien sind Voigtländer zufolge das Risiko für schwere
Covid-19-Verläufe (ältere und immunsupprimierte Patienten) und der
bestehende Antikörperspiegel.

Quelle: (1) J Am Coll Cardiol. Mar 16, 2022. Epublished DOI:
10.1016/j.jacc.2022.02.003

Kardiale Magnetresonanztomographie (kMRT)
In der kMRT kann eine akute Myokarditis sicher festgestellt werden. Durch
sogenannte Mapping-Techniken (T1- und T2-Mapping) kann die Muskulatur der
linken Hauptkammer des Herzens auf das Vorliegen von Entzündungsarealen
untersucht werden. Es lässt sich sehr genau analysieren, ob durch die
Entzündung eine Schwellung im Herzmuskel (Myokard) besteht. Zusätzlich
kann durch die Gabe von MRT-Kontrastmittel untersucht werden, ob sich
durch die Entzündung bereits eine Zunahme des Bindegewebes im Myokard
zeigt.

Wichtige Informationen für Herz-Kreislauf-Patienten zum Thema Myokarditis
nach Covid-19/-Impfung bietet die Herzstiftung unter www.herzstiftung.de
/corona-impfung und www.herzstiftung.de/corona-impfung-myokarditis
Zum Podcast mit Virologin Prof. Sandra Ciesek und Prof. Thomas Voigtländer
zum Thema Corona-Pandemie & Herz unter www.herzstiftung.de/podcast-covid-
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