Rheuma und kardiovaskuläres Risiko: EULAR präzisiert Therapieempfehlungen bei der rheumatoiden Arthritis
Die Therapie der rheumatoiden Arthritis wird kontinuierlich
weiterentwickelt. Neuere Erkenntnisse zur Verträglichkeit von bislang
verordneten Rheuma-Medikamenten haben nun zu einer Überarbeitung der
Therapieempfehlungen der European Alliance of Associations for
Rheumatology (EULAR) geführt: Um das kardiovaskuläre Risiko für
Patient:innen zu minimieren, sollen Glukokortikoide nur in sehr geringer
Dosis und zeitlich begrenzt eingesetzt werden. Auch für die
Medikamentengruppe der Januskinase-Inhibitoren gibt die EULAR neue
Anwendungshinweise. Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V.
(DGRh) begrüßt die Anpassung der EULAR-Empfehlungen.
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<https://www.dgrh.de/Start/DGR
/Pressemitteilung-Nr.-6-2022.h
Zum Zeitpunkt der Diagnose „rheumatoide Arthritis“ (RA) leiden die
Betroffenen häufig bereits unter ausgeprägten Beschwerden: Gelenke im
ganzen Körper sind schmerzhaft entzündet, die Lebensqualität ist deutlich
eingeschränkt. Weil die Wirkung der Basistherapie mit so genannten
konventionellen, synthetisch hergestellten DMARDs (Disease Modifying Anti-
Rheumatic Drugs) wie z.B. Methotrexat nur verzögert einsetzt, werden diese
zunächst mit Glukokortikoiden (Kortison-Präparate) kombiniert. Diese
unterdrücken die Entzündung rasch, lindern die Krankheitssymptome sofort
und überbrücken somit die Zeit bis zur Wirkung der Basismedikamente.
„Glukokortikoide haben jedoch ein breites Spektrum an möglichen
unerwünschten Wirkungen, vor allem wenn sie über eine längere Zeit oder in
hoher Gesamtmenge eingenommen werden“, sagt Prof. Dr. med. Andreas Krause,
Chefarzt am Immanuel Krankenhaus Berlin und Präsident der DGRh. „Im
Hinblick auf kardiovaskuläre – also das Herz und Gefäßsystem betreffende –
Ereignisse zählen u.a. Herzinfarkt, Schlaganfall, entgleister
Bluthochdruck und Thrombosen dazu.“ Daher achten Rheumatolog:innen sehr
darauf, Glukokortikoide nur so kurz wie möglich und so niedrig wie nötig
zu dosieren. Dies wird in den EULAR-Empfehlungen nun noch einmal
konkretisiert. Die aktuelle Empfehlung der EULAR (2022) zum Ausschleichen
der begonnenen Glukokortikoid-Therapie wurde gegenüber der vorherigen
Empfehlung aus dem Jahr 2019 insofern verschärft, als dass Glukokortikoide
nicht nur so schnell wie möglich reduziert, sondern reduziert und dann
abgesetzt werden sollen. Diese überarbeitete Empfehlung stimmt mit der
Leitlinie der DGRh überein, welche bereits 2018 empfahl, dass die
Glukokortikoid-Therapie auf drei bis sechs Monate beschränkt werden soll.
„Dies impliziert, dass auch sehr geringe Dosen von weniger als fünf
Milligramm pro Tag demnach nicht als Dauertherapie gegeben, sondern weiter
reduziert und abgesetzt werden sollen“, so Krause. Denn für das
kardiovaskuläre Risiko sei nicht nur die tägliche, sondern auch die im
Laufe der Zeit eingenommene Gesamtmenge an Glukokortikoiden
ausschlaggebend.
Aktualisiert hat die EULAR auch die Empfehlungen zu den so genannten
Januskinase-Inhibitoren (JAK-Hemmer). Diese noch junge Gruppe von
synthetisch hergestellten DMARDs (tsDMARDs) blockiert die für
Entzündungsprozesse wichtigen Enzyme der Familie der Januskinasen. „Zu
diesen Wirkstoffen sind in den vergangenen Monaten teils widersprüchliche
Studienergebnisse publiziert worden“, sagt Krause. Vor allem die von der
US-amerikanischen Zulassungsbehörde FDA in Auftrag gegebene ORAL
Surveillance Studie habe Fragen zur Sicherheit des JAK-Hemmers Tofacitinib
bei Patienten mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko aufgeworfen. An
der Studie hatten über 4300 Patienten, die an einer RA erkrankt waren und
das 50. Lebensjahr überschritten hatten, teilgenommen. Bei den
Studienteilnehmer:innen, die Tofacitinib erhielten, traten geringfügig
häufiger schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse auf – etwa Herzinfarkte
oder Schlaganfälle – als in einer Vergleichsgruppe von Patient:innen, die
mit einem TNF-Blocker behandelt wurde. Auch Lungenkrebserkrankungen waren
unter Tofacitinib etwas häufiger. „Diese Effekte sehen wir in
Registerdaten allerdings nicht“, betont Krause und verweist auf eine
kürzlich publizierte Auswertung des deutschen RABBIT-Registers. Hier war
die Einnahme von JAK-Hemmern nicht mit einem höheren Herz-Kreislauf-Risiko
verbunden.
Auch die EULAR-Empfehlung rät von JAK-Inhibitoren daher nicht generell ab.
In ihrem angestammten Einsatzgebiet – als Zweitlinientherapie, wenn
konventionelle DMARDs nicht ausreichend ansprechen – können sie weiterhin
gegeben werden, so die EULAR. In der Abwägung gegenüber dem Einsatz von
Biologika müssen dabei die einschlägigen Risikofaktoren (u.a. die
kardiovaskulären und infektiologischen Risikofaktoren) besonders
berücksichtigt werden.
„Solche individuellen Risikofaktoren spielen bei jeder
Therapieentscheidung eine wichtige Rolle“, sagt PD Dr. med. Jan Leipe,
Sektionsleiter Rheumatologie am Universitätsklinikum Mannheim. Das gelte
auch für andere Risiken und Begleiterkrankungen, die bei RA-Patienten
vermehrt auftreten, wie etwa Osteoporose, Infektionen, Krebs oder
Depressionen, so Leipe, der die Entwicklung der neuen DGRh-Leitlinie zu
kardiovaskulären Komorbiditäten bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen
koordiniert. Generell gelte es, individuelle Risikofaktoren zu
identifizieren, die Patient:innen über deren Bedeutung für die RA-Therapie
aufzuklären und gemeinsam zu einer Therapieentscheidung zu kommen.
„Patienten sprechen unterschiedlich auf medikamentöse Therapien an, und
auch die Nebenwirkungen unterscheiden sich“, ergänzt DGRh-Präsident
Krause. Daraus ergäben sich persönliche Präferenzen, die bei der Wahl der
Behandlung berücksichtigt werden sollten – denn nicht zuletzt sei auch die
Therapietreue entscheidend dafür, wie gut die Erkrankung und mögliche
Komplikationen beherrscht werden könnten. Es sei daher sehr zu begrüßen,
dass auch die neuen EULAR-Empfehlungen die Therapiefreiheit im
Wesentlichen aufrechterhielten.
Bei Abdruck Beleg erbeten.
Literatur:
Meissner Y, Albrecht K, Kekow J, et al. OP0135 RISK OF CARDIOVASCULAR
EVENTS UNDER JANUS KINASE INHIBITORS IN PATIENTS WITH RHEUMATOID
ARTHRITIS: OBSERVATIONAL DATA FROM THE GERMAN RABBIT REGISTER Annals of
the Rheumatic Diseases 2022;81:86-87.
Prof. Dr. Josef S. Smolen, Update of the EULAR Recommendations on the
management of Rheumatoid Arthritis, EULAR 2022, 1. Juni 2022)
