Gutartig oder gefährlich? Sonografische Abklärung statt invasiver Eingriffe

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Schilddrüsenerkrankungen gehören zu den Volkskrankheiten: Neben
Funktionsstörungen der schmetterlingsförmigen Hormondrüse, die rund jeden
dritten Erwachsenen betreffen (1), sind auch Knotenbildungen ausgesprochen
häufig. Sie lassen sich bei mehr als der Hälfte aller Erwachsenen
nachweisen (2). Um schnell diagnostische Sicherheit zu erlangen, ist eine
Untersuchung mit hochauflösendem Ultraschall unverzichtbar. Wie die
Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e.V. (DEGUM)
mitteilt, gilt dies sowohl für die erste optische Beurteilung der Knoten
als auch für eine Punktion, die unter Ultraschallkontrolle zielgerichteter
und sicherer erfolgen kann.

Ob sie bei einer Sonografie der Halsschlagadern entdeckt werden, durch
Tastbefund oder durch einen Vorsorge-Ultraschall – knotige Veränderungen
der Schilddrüse sind oft Zufallsbefunde, die beschwerdefreie Menschen wie
aus heiterem Himmel treffen. Sofort steht die Angst vor einer
Krebserkrankung im Raum. „Eine aktuelle Studie (2) zeigt jedoch, dass der
Anteil maligner Knoten mit 1,1 Prozent sehr niedrig ist“, sagen Professor
Dr. med. Peter Jecker, Chefarzt der Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde
und Plastische Kopf-Hals-Chirurgie am Klinikum Bad Salzungen GmbH und
Vorstandsmitglied der DEGUM. Denn mit der Zahl der
Schilddrüsenuntersuchungen und deren zunehmender Sensitivität sei über die
Jahre vor allem der Anteil harmloser Befunde deutlich angestiegen.

In Deutschland wird viel zu häufig operiert
Dennoch tut eine rasche Abklärung Not – und dies möglichst wenig invasiv,
betont auch der leitende Oberarzt Dr. med. MUDr. Jiří Podzimek, MBA.
„Mittlerweile gibt es eine gut etablierte Stufendiagnostik für
Schilddrüsenknoten, mit der das Krebsrisiko sehr gut abgeschätzt werden
kann“, sagt er. Ziel dieses Vorgehens ist es, die Zahl der
Schilddrüsenoperationen künftig zu senken. Denn im europäischen Vergleich
wird hierzulande zu viel operiert: Mit 70 Schilddrüsenoperationen pro
100.000 Einwohner liegt Deutschland deutlich über dem europäischen
Durchschnitt von 47 pro 100.000 (3). Dass man hier reduzieren kann und
sollte, zeigt auch eine andere Zahl: Nur bei einer von 15 Operationen
bestätigt sich hierzulande der Krebsverdacht – das heißt, 14 dieser
Operationen stellen sich im Nachgang als unnötig heraus (4). In
Skandinavien dagegen liegt dieses Verhältnis bei 1 zu 5.

Das wichtigste Standbein der nicht-invasiven Diagnostik ist der
Ultraschall. Mithilfe moderner, hochauflösender Ultraschallgeräte kann
nicht nur die Größe des Knotens in allen Raumrichtungen genau bestimmt
werden, sondern auch seine innere Struktur und die Art seiner Begrenzung
zum umgebenden Gewebe. Wichtige Hinweise für die Abschätzung des
Krebsrisikos gibt auch die ebenfalls per Ultraschall ermittelte
Elastizität des Knotens. „Neuere Erkenntnisse deuten zudem darauf hin,
dass die Fusion der Ultraschallbildgebung mit einer funktionellen
Bildgebung per PET oder SPECT die Genauigkeit der Risikoabschätzung noch
steigert“, berichtet Podzimek. Für eine Forschungsarbeit zu diesem Thema,
die PD Dr. med. Philipp Seifert im Rahmen seiner Habilitation am Jenaer
Universitätsklinikum anfertigte, hat die DEGUM im Herbst ihren
Wissenschaftspreis vergeben.

Richtige Vorgehensweise wird zu selten eingehalten
Flankiert werden sollten die sonografischen Untersuchungen bei
Auffälligkeiten von einer Messung des Calcitonin-Spiegels im Blut – denn
auch erhöhte Werte dieses Hormons können auf bösartige Veränderungen an
der Schilddrüse hindeuten. „Wenn sich bei diesen Untersuchungen auffällige
Befunde ergeben, sollte eine Feinnadelbiopsie vorgenommen werden“, so
Podzimek. Wenn sich in dieser Gewebeprobe Hinweise auf Krebszellen finden,
sollte umgehend operiert werden. Dieser Pfad wird in Deutschland jedoch
oft nicht eingehalten, wie Krankenkassendaten zeigen. In einer einige
Jahre zurückliegenden Analyse wurde vor der Operation eines
Schilddrüsenknotens nur bei 9 Prozent der Patientinnen und Patienten der
Calcitonin-Spiegel gemessen; bei lediglich 21 Prozent wurde eine
Feinnadelbiopsie vorgenommen (4). Diese Werte müssen nach Ansicht der
DEGUM dringend gesteigert werden, um die Zahl unnötiger
Schilddrüsenoperationen samt der sie begleitenden Risiken wie
Hormonstörungen und Stimmbandlähmungen zu verringern.

Millimetergenaue Punktion in der Nähe von Blutgefäßen möglich
Dem hochauflösenden Ultraschall kommt dabei auch nach den initialen
Untersuchungsschritten noch eine wichtige Funktion zu – sei es zur
regelmäßigen Kontrolle von zunächst als unverdächtig eingestuften Knoten,
oder zur Unterstützung einer Feinnadelbiopsie bei möglicherweise malignen
Veränderungen. Im Ultraschall zeichnet sich nicht nur der Knoten als
Zielgebiet deutlich ab, sondern auch benachbarte Arterien, die möglichst
nicht verletzt werden sollten. „Zumindest kleine, nicht tastbare Knoten
sollten deshalb unbedingt unter Ultraschallkontrolle punktiert werden“,
sagt Jecker. Aber auch größere Knoten ließen sich unter Sicht wesentlich
genauer und sicherer ansteuern, was letztlich auch die Aussagekraft der
Biopsie steigere. Auch in diesem Bereich gibt es zudem Neuentwicklungen,
die derzeit evaluiert werden. So soll die Anwendung von magnetisierten
Nadeln und einem ultraschallbasierten Nadelerkennungssystem es erlauben,
den Stichkanal im Gewebe vorherzusagen – und bei Bedarf millimetergenau
anzupassen. Auch diese Technik hat Seifert im Rahmen seiner prämierten
Habilitationsarbeit am Jenaer Klinikum untersucht. Dort konnten selbst
kleine und nahe an Blutgefäßen liegende Knoten ohne Komplikationen
punktiert werden. „Arbeiten wie diese stimmen zuversichtlich“, so DEGUM-
Experte Jecker, „dass die ohnehin schon sehr gute Schilddrüsendiagnostik
in naher Zukunft noch an Vorhersagekraft und Sicherheit gewinnen wird.“

Quellen:

1) Durante C, Grani G, Lamartina L, Filetti S, Mandel SJ, Cooper DS. The
Diagnosis and Management of Thyroid Nodules: A Review. JAMA. 2018 Mar
6;319(9): 914-924.

2) Grussendorf M et al.: Malignancy rates in thyroid nodules: a long-term
cohort study of 17.592 patients, 2022
European Thyroid Journal, Article ID: e220027
DOI: https://doi.org/10.1530/ETJ-22-0027

3) Møllehave LT et al.: Register-based information on thyroid diseases in
Europe: lessons and results from the EUthyroid collaboration. Endocr
Connect. 2022;11(3): e21052

4) Wienhold R et al.: Versorgung bei Schilddrüsenknoten,
Deutsches Ärzteblatt 2013: 110(49), S. 827