Überraschende Erkenntnisse zur Therapie des Herzinfarkts

Nach einem Herzinfarkt oder bei einer instabilen Angina pectoris ist die
blutplättchenhemmende Behandlung mit Prasugrel für die Patienten besser
als mit Ticagrelor. Zu diesem unerwarteten Ergebnis kommt die vom
Deutschen Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung (DZHK) und dem Deutschen
Herzzentrum München finanzierte, industrie-unabhängige Studie ISAR-REACT
5, die jetzt auf dem ESC Kongress in Paris vorgestellt wurde.

Nach einem Jahr kam es in der mit Prasugrel behandelten Patientengruppe zu
weniger Herzinfarkten, Schlaganfällen und Todesfällen als in der
Patientengruppe, die Ticagrelor erhielt. „Auch das Risiko für Blutungen
war mit Prasugrel nicht erhöht“, sagt Studienleiterin Professor Stefanie
Schüpke vom Deutschen Herzzentrum München, Klinik an der Technischen
Universität München (TUM). „Das ist eine sehr gute Nachricht für die
Patienten.“ Aufgrund vorangegangener Studien zur Vorbehandlung bei einer
bestimmten Form des Herzinfarkts hatten die Wissenschaftler erwartet, dass
Ticagrelor als Gewinner aus dem direkten Vergleich mit Prasugrel
hervorgeht.

Beide Medikamente gehören zu den Blutplättchenhemmern, die Ärzte nach
einem akuten Koronarsyndrom (ACS) standardmäßig verordnen. Akutes
Koronarsyndrom ist ein Oberbegriff für schwerwiegende
Durchblutungsstörungen des Herzmuskels. Dazu gehören der Herzinfarkt und
die instabile Angina pectoris. Bei Letzterer treten wie bei einem
Herzinfarkt drückende, einschnürende Schmerzen im Brustraum auf, andere
Kriterien für einen Infarkt fehlen jedoch.

Die Plättchenhemmer sollen verhindern, dass die Blutplättchen verklumpen
und erneut Blutgerinnsel in den vorgeschädigten Herzkranzgefäßen bilden.
Bislang empfehlen die Behandlungs-Leitlinien der Europäischen Gesellschaft
für Kardiologie Prasugrel und Ticagrelor gleichermaßen. „Welches der
beiden Medikamente besser ist, wussten wir bislang nicht, da der direkte
Vergleich in einer ausreichend großen ACS-Population über ein Jahr
fehlte“, erklärt die DZHK-Forscherin Stefanie Schüpke. Diese Lücke wird
nun von den Ergebnissen der ISAR-REACT 5-Studie geschlossen. An der Studie
beteiligten sich 23 Zentren in Deutschland und Italien, insgesamt wurden
4.018 Patienten mit einem ACS untersucht.

Die Prasugrel-basierte Strategie ist der Ticagrelor-basierten Strategie
überlegen

In die Studie wurde das gesamte Spektrum von Patienten mit ACS
eingeschlossen: 41 Prozent der Studienteilnehmer wurden mit der Diagnose
Herzinfarkt mit ST-Streckenhebung (STEMI) aufgenommen, 46 Prozent mit
einem Herzinfarkt ohne ST-Strecken-Hebung (NSTEMI) und 13 Prozent der
Studienteilnehmer mit einer instabilen Angina pectoris. Der NSTEMI
unterscheidet sich vom STEMI unter anderem durch das Fehlen einer
bestimmten Hebung in einem Abschnitt des EKGs, der ST-Strecke. Bei allen
Patienten war eine Untersuchung mit dem Herzkatheter geplant.

Die Studienteilnehmer wurden zufällig einer Therapie mit Prasugrel oder
Ticagrelor zugeordnet. Patienten mit Ticagrelor-Therapie erhielten das
Medikament schon bevor die Ärzte ihr Herz mit dem Katheter untersuchten.
Mit Prasugrel wurden nur Patienten mit einem STEMI medikamentös
vorbehandelt. Aufgrund früherer Studienerkenntnisse erhielten Patienten
mit NSTEMI und instabiler Angina pectoris Prasugrel erst nachdem die
Herzanatomie bekannt war. Bei älteren Patienten (ab 75 Jahren) und
Patienten mit einem Gewicht unter 60 kg wurde die Erhaltungsdosis von
Prasugrel von 10 auf 5 mg pro Tag reduziert.

Die Mehrzahl der Patienten (84 %) wurde mit einer perkutanen
Koronarintervention behandelt, 2 Prozent erhielten eine Bypass-Operation
und 14 Prozent der Patienten wurden konservativ behandelt.

Nach einem Jahr trat der Endpunkt Tod, erneuter Herzinfarkt oder
Schlaganfall seltener bei mit Prasugrel behandelten Patienten auf (6,9 %)
im Vergleich zu Patienten, die Ticagrelor erhalten hatten (9,3 %).
Gleichzeitig war das Risiko für Blutungen mit der Prasugrel-basierten
Strategie nicht erhöht.
Die Ergebnisse der Studie sprechen dafür, sowohl bei einem STEMI als auch
bei einem NSTEMI und einer instabilen Angina pectoris Prasugrel zu
bevorzugen.

Komfortabler und günstiger

Obwohl die beiden Substanzen eine Hemmung der Blutplättchen bewirken, sind
sie chemisch ganz unterschiedlich aufgebaut. Ticagrelor ist ein
reversibler Plättchenhemmer, dessen Wirkung schneller nachlässt als die
von Prasugrel. Ticagrelor muss daher zweimal täglich eingenommen werden,
was den Patienten etwas mehr Therapietreue abverlangt. Prasugrel ist
hingegen ein irreversibler Plättchenhemmer. Es reicht, ihn einmal täglich
einzunehmen. Außerdem ist Prasugrel mittlerweile als Generikum erhältlich
und damit günstiger als Ticagrelor.

Relevanz der Studie für die Praxis

Die Studie löst das Dilemma, welches Medikament Ärzte Millionen von
Patienten, die jährlich ein ACS erleiden, verordnen sollten. Außerdem
erlaubt sie eine Individualisierung der Plättchen-hemmenden Therapie. Sie
unterstützt das Konzept, zunächst die Diagnose ACS mittels Herzkatheter zu
sichern und vermeidet so, dass Patienten Medikamente erhalten, die sie gar
nicht benötigen. Darüber hinaus untermauern die Daten die Sicherheit einer
reduzierten Prasugrel-Dosis bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko.

Professor Thomas Eschenhagen, Vorstandsvorsitzender des DZHK, lobt nicht
nur die hohe Qualität und die klaren Ergebnisse der Studie: „Die ISAR-
REACT 5-Studie ist in meinen Augen ein gutes Beispiel für klinische
Studien, die das DZHK fördern sollte: Wissenschaftliche Fragestellungen,
die unmittelbaren Nutzen für die Patientenversorgung haben, die aber sonst
niemand fördern würde. Der Vergleich von zwei (zu Studienbeginn) noch
unter Patentschutz stehenden Medikamenten wäre weder vom Bundesministerium
für Bildung und Forschung noch von einem der Hersteller finanziert worden.
Deswegen hat sich das DZHK entschlossen, diese Studie zu unterstützen, und
wie man heute sieht, hat sich das mehr als gelohnt.“

Der Diskutant der Studie, Professor Gilles Montalescot vom Hospital Pitie-
Salpetriere in Paris, bezeichnete die Studie als Meilenstein, die die
klinische Praxis und die Behandlungsempfehlungen beeinflussen wird.

wissenschaftliche Ansprechpartner:
Prof. Dr. Stefanie Schüpke, Deutsches Herzzentrum München, Klinik an der
Technischen Universität München, schuepke(at)dhm.mhn.de

Originalpublikation:
Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes.
Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M, Mayer K, Bernlochner I, Wöhrle J,
Richardt G, Liebetrau C, Witzenbichler B, Antoniucci D, Akin I, Bott-
Flügel L, Fischer M, Landmesser U, Katus HA, Sibbing D, Seyfarth M,
Janisch M, Boncompagni D, Hilz R, Rottbauer W, Okrojek R, Möllmann H,
Hochholzer W, Migliorini A, Cassese S, Mollo P, Xhepa E, Kufner S, Strehle
A, Leggewie S, Allali A, Ndrepepa G, Schühlen H, Angiolillo DJ, Hamm CW,
Hapfelmeier A, Tölg R, Trenk D, Schunkert H, Laugwitz KL, Kastrati A;
ISAR-REACT 5 Trial Investigators. N Engl J Med. 2019 Sep 1. DOI:
10.1056/NEJMoa1908973