Stellungnahme der Atemwegsliga: Verordnung zur Änderung der Apothekenbetriebsordnung und Arzneimittelpreisverordnung
Ab 1.1.2020 dürfen wirkstoffgleiche Arzneimittel auch für Versicherte in
der privaten Krankenversicherung ausgetauscht werden (aut-idem-
Substitution). Inhalativa gehören auf die Substititionsausschlussliste.
Für den Therapieerfolg ist die korrekte Anwendung essentiell. Die
Inhalatoren sind häufig nicht austauschbar. Die Wirkstoffdeposition und
damit die Wirkung hängen von anatomischen und physikalischen Faktoren ab.
Der Austausch eines Inhalationssystems ist ein erheblicher Eingriff. Bei
Inhalativa handelt es sich eindeutig um Präparate mit „kritischer
Darreichungsform“, bei denen eine Aut-idem-Substitution außerordentlich
problematisch ist.
In der Verordnung zur Änderung der Apothekenbetriebsordnung und der
Arzneimittelpreisverordnung ist geregelt, dass ab 1. Januar 2020 auch für
Versicherte in der privaten Krankenversicherung, Beihilfeempfänger und
Selbstzahler verschriebene wirkstoffgleiche Arzneimittel in der Apotheke
ersetzt werden können (1).
Wir nehmen dies zum Anlass zu betonen, dass Inhalativa auf die
Substitutions-Ausschlussliste gehören. Diesen Standpunkt haben wir im
Positionspapier zur „Aut-idem Substitutionsverpflichtung bei Inhalativa“,
Pneumologie 2015; 69:196-198, ausführlich begründet (2).
Für den Therapieerfolg ist die korrekte Anwendung essentiell (3, 4, 5).
Die Wirkung des inhalierten Arzneimittels ergibt sich aus der
intrabronchial deponierten Dosis. Diese Dosis hängt von einem adäquaten
Inhalationsmanöver mit dem Inhalationssystem ab. Inadäquate Nutzung führt
zu einer schlechteren Symptomkontrolle, häufigeren Besuchen in
Notfallambulanzen und häufigeren Exazerbationen, letztlich also zu einer
erhöhten Belastung im Gesundheitssystem (3). In der täglichen Praxis
kommen häufig auch solche Fehler der Inhalationstechnik vor, die den
Transport des Wirkstoffs an den Wirkort in den unteren Atemwegen
vollständig verhindern. Kleinere Fehler reduzieren die in den Atemwegen
ankommende Menge des Medikamentes.
Viele Patienten sind aus objektiven Gründen nicht in der Lage jeden
beliebigen Inhalator zu bedienen, weil sie zum Beispiel den erforderlichen
Inspirationsfluss für das Auslösen von Pulverinhalatoren krankheitsbedingt
nicht erreichen oder die erforderliche Koordination von Freisetzung des
Medikamentes durch eine Handbewegung und zeitgerechter Einatmung bei
Dosieraerosolen nicht zustande bringen.
Jedes Inhalationssystem erfordert ein systemspezifisches
Inhalationsmanöver. Selbst zwischen den Trockenpulversystemen sind die
erforderlichen Inhalationsmanöver unterschiedlich (6). Daher sind
intensive, auch wiederholte Patientenschulungen und Überprüfungen ebenso
erforderlich wie ggf. der gezielte Wechsel auf ein anderes
Inhalationssystem, dessen adäquate Nutzung die Patienten sicher und
reproduzierbar erlernen können.
Die Inhalationstherapie hat einen zentralen Stellenwert bei der Behandlung
von Asthma und COPD.
Das verordnete Arzneimittel besteht bei Inhalativa aus dem Wirkstoff,
Trägerstoffen und dem Applikationssystem (Inhalationssystem oder kurz
Inhalator). Der Inhalator ist dabei ein integraler Teil des Arzneimittels
und damit der Therapie. Die Inhalatoren sind häufig nicht austauschbar,
selbst wenn sie die gleiche nominelle Dosis des gleichen Wirkstoffs bei
optimaler Nutzung freisetzen würden. Es sind mehrere Fälle bekannt, in
denen zugelassene Systeme mit der nominell vergleichbaren Dosis soviel
mehr Substanz freigesetzt haben, dass sie aus dem Handel genommen werden
mussten. Zwei verschiedene Pulverinhalatoren für den Wirkstoff Tiotropium
enthalten Dosen von 18 bzw. 10 ug, ein Dosieraerosol 5 ug, alle 3 Dosen
sollen klinisch äquivalent sein. Schon aus diesem Beispiel ist die
entscheidende Rolle des nicht austauschbaren Inhalators ersichtlich.
Die Applikationssysteme unterscheiden sich erheblich in ihrem Aufbau,
ihrer Funktionalität und ihrer Anwendung. Bei Inhalation wirkstoffgleicher
Präparate aus unterschiedlichen Inhalatoren kann nicht zwangsläufig von
einer therapeutischen Äquivalenz ausgegangen werden, da die bronchiale
Wirkstoffdeposition durch die korrekte Handhabung des Systems bestimmt
wird.
Ein weiterer bedeutsamer Einflussfaktor für die Wirkstoffdeposition ist
die individuelle Pharynx- und Glottisanatomie (7).
Physikalische Faktoren wie erzeugte Teilchengröße, -geschwindigkeit und
Inspirationstiefe die Deposition bestimmen die Deposition (6).
Bei Trockenpulversystemen sind Dosisabgabe (in Prozent der abgemessenen
oder der am Mundstück freigesetzten Dosis) und Teilchengröße immer (unter
den Systemen aber in unterschiedlichem Ausmaß) vom Inspirationsfluss durch
das System abhängig. Daher kann unter Berücksichtigung der vorgenannten
physikalischen Einflussgrößen und der anatomischen Variabilität der
Rachen- und Glottisanatomie nie die tatsächlich erreichte
Wirkstoffdeposition vorausgesagt werden. Die sich ergebenen
Therapieeffekte werden klinisch beurteilt und die Behandlung wird ggf.
angepasst. Wird also bei einem „stabil“ eingestellten Patienten das
Inhalationssystem gewechselt, so stellt dies eine bedeutsame Veränderung
der Behandlung dar und es muss mit klinischen Auswirkungen (Über- wie
Untertherapie) gerechnet werden.
Der Austausch eines Inhalationssystems ist ein erheblicher Eingriff in die
Patientenbetreuung und die Therapie und kann ggf. nur medizinisch
begründet werden. Bei Inhalativa handelt es sich eindeutig um Präparate
mit „kritischer Darreichungsform“, bei denen eine Aut-idem-Substitution
aus medizinischer Sicht (Therapieeffekte und Compliance) außerordentlich
problematisch ist (8).
Quellen:
1. https://www.bundesgesundheitsm
verordnungen/guv-19-lp/aenderu
Bundesgestzblatt Jahrgang 2019 TeilI Nr. 36, ausgegeben zu Bonn am 21.
Oktober 2019
2. Positionspapier zur Aut-idem Substitutionsverpflichtung bei
Inhalativa, Inhalativa gehören auf die Substitutions-Ausschlussliste,
Pneumologie 2015; 69:196-198
3. Melani AS et al. Inhaler mishandling remains common in real life
and is associated with reduced disease control. Respir Med 2011; 105(6):
930-938
4. Molimard M et al. Assessment of handling of inhaler devices in
real life: an observational study in 3811 patients in primary care. J
Aerosol Med 2003; 16: 249-254
5. Giraud V et al. Misuse of corticosteroid metered-dose inhaler is
associated with decreased asthma stability. Eur Respir J 2002; 19: 246-251
6. Laube BE et al. ERS/ISAM Task Force Report. Eur Respir J 2011; 37:
1308-1331
7. Vincken W et al. The ADMIT series-issues in inhalation therapy. 4.
How to choose inhaler devices for the treatment of COPD. Prim Care Respir
J 2010; 19: 10-20
8. Blume H et al. Leitlinie „Gute Substitutionspraxis“ der Deutschen
Pharmazeutischen Gesellschaft e.V. (2014) www.dphg.de
