Seltene Schlaganfallgefahr bei Herzklappenersatz: Schützender Filter
Blutfiltersysteme können Risiko für seltene Schlaganfälle nach
kathetergestütztem Aortenklappenersatz (TAVI) senken. Herzklappen-
Spezialistin informiert in aktueller „HERZ heute“
Schlaganfälle gehören zu den seltenen, aber schwerwiegenden Komplikationen
einer Transkatheter-Aortenklappenimp
Klappenersatz-Verfahren wird die künstliche Ersatzklappe mit einem
Katheter über der defekten Aortenklappe positioniert. Dabei besteht die
Gefahr, dass Partikel aus der verkalkten Herzklappe oder der
Körperschlagader (Aorta) freigesetzt werden, mit dem Blut ins Gehirn
gelangen und dort einen Schlaganfall verursachen. In Deutschland wurden
allein 2019 über 24.000 TAVI durchgeführt (Deutscher Herzbericht 2020).
Mit den in den vergangenen Jahren verbesserten Implantationstechniken und
der Wahl zwischen verschiedenen Klappentypen (selbst- beziehungsweise
ballonexpandierbare Klappen) ist das nur noch selten der Fall. „Doch auch
heute kommt es bei etwa zwei bis drei Prozent aller TAVI-Prozeduren zu
Schlaganfällen mit bleibenden Folgen“, erklärt die Kardiologin und
Professorin Dr. med. Tanja Rudolph, Oberärztin in der Klinik für
Allgemeine und Interventionelle Kardiologie/Angiologie am Herz- und
Diabetes-Zentrum Nordrhein-Westfalen (HDZ NRW) in Bad Oeynhausen, in der
aktuellen Ausgabe der Herzstiftungs-Zeitschrift HERZ heute 3/2021. Die
Ausgabe zum Themenschwerpunkt Herzklappen-Therapien ist kostenfrei unter
www.herzstiftung.de/bestellung erhältlich. Der Expertenbeitrag von Prof.
Rudolph zum Schutzfiltersystem zur Schlaganfallverhütung ist unter
www.herzstiftung.de/tavi-schut
Wie kann die Gefäßkomplikation entstehen?
„In der Regel zeigen sich die Probleme entweder sofort oder innerhalb der
ersten zwei Tage nach dem minimalinvasiven Eingriff, bei dem der Katheter
mit der Ersatzklappe über einen Führungsdraht über den Aortenbogen und die
aufsteigende Aorta durch die verengte Klappe vorgebracht wird“, erläutert
Prof. Rudolph. Führungsdraht und Katheter sowie das Einsetzen der Klappe
können Material an den Gefäßwänden lösen, das aus kleinen Blutgerinnseln,
Resten arteriosklerotischer Ablagerungen, Bindegewebe und Kalkpartikeln
besteht. Dieses Material kann dann mit dem Blutstrom über die Halsarterien
in den Gehirnkreislauf gelangen und dort kleine, gelegentlich auch größere
Gehirngefäße verstopfen (embolische Komplikation). „Verstopfen größere
Gefäße, kann es zum Schlaganfall kommen, dessen Folgen vom Ort des
Gefäßverschlusses und der betroffenen Hirnregion abhängen“, erläutert
Rudolph.
Schutzschirme zur Schlaganfallverhütung: Wie ist die Studienlage?
Eine ähnliche Komplikation ist auch bei Gefäßaufweitungen und
Stentimplantationen in den Halsarterien bekannt. Um das zu vermeiden, sind
spezielle Schutzsysteme entwickelt worden, so auch bei der TAVI. Hier hat
man verschiedene Filtersysteme eingeführt, die die beiden großen
Halsarterien (Arteria carotis) und zumindest eine der beiden kleinen
Arterien (Arteria vertebralis) wie Schutzschirme schützen sollen. Der
Erfolg dieser Maßnahme wird noch unterschiedlich beurteilt. In den ersten
Studien, bei denen ein Schutzsystem verwendet wurde, fand sich kein
Unterschied in der Häufigkeit an Schlaganfällen zwischen Patienten, die
das System erhielten und solchen ohne Filterschutz. Allerdings hatten die
verglichenen Patientengruppen auch ein unterschiedliches Risiko für
Embolien, so dass der Vergleich der Daten schwer möglich ist. Inzwischen
liegen auch Daten aus der praktischen Anwendung vor, die darauf deuten,
dass gerade Hochrisikopatienten durchaus von einem Schutzsystem
profitieren. Um das zu bestätigen, werden derzeit Studien durchgeführt,
die den Nutzen von Protektionssystemen bei Patientengruppen mit
verschiedenen Risiken für embolische Komplikationen vergleichen.
Warum Schutzfilter bisher selten im Einsatz sind
Die noch unklare Datenlage und die verlängerte Eingriffsdauer beim Einsatz
von Schutzfiltern sind ein Grund, warum diese in Deutschland bisher nur
bei etwa 4 % aller TAVI-Eingriffe eingesetzt werden. Auch die Deutsche
Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK)
empfiehlt die Protektionssysteme deshalb nicht generell. Doch sie nennt
sie als eine Option für Patienten mit einem besonders hohen embolischen
Risiko. Aber wie lässt sich ein hohes Embolie-Risiko erkennen? In vielen
Fällen gelingt das mit einer Echokardiographie über die Speiseröhre oder
mit Hilfe einer CT-Untersuchung. „Jeder Patient, der einer TAVI erhält,
sollte sich bei seinem Arzt vorab informieren, ob bei ihm ein erhöhtes
embolisches Risiko vorliegt. Wenn dies der Fall ist, sollte für die
Prozedur der Einsatz eines Protektionssystems erwogen werden“, rät
Rudolph.
Welchen Patienten nutzt ein Schlaganfallschutz?
Auch wenn die Schutzfilter nicht für alle Patienten mit einem
Herzklappenersatz mittels TAVI geeignet sind, so haben sich bestimmte
Gruppen mit hohem Risiko herauskristallisiert, denen der zusätzliche
Filter nutzen kann. Der Einsatz eines Protektionssystems kann nach
individueller Rücksprache mit der Ärztin oder dem Arzt beispielsweise
erwogen werden, wenn:
- bereits ein Schlaganfall erlitten wurde,
- die neue Herzklappe in eine schon degenerierte alte Herzklappe
implantiert werden muss („Valve-in-Valve“, eine Klappe-in-Klappe-
Prozedur);
- bei den bildgebenden Verfahren verdächtige Auflagerungen in der
Körperschlagader oder an der Herzklappe nachgewiesen wurden;
- die Aortenklappe sehr stark verkalkt ist.
- der Patient noch sehr jung ist, da dann Schlaganfälle häufig besonders
schwer verlaufen.
Quellen
L. et al.(2018): Cerebral Protection During Transcatheter Aortic Valve
Implantation: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis.
doi:10.1161/JAHA.117.008463
Seeger, J. et al. (2019): Rate of peri-procedural
stroke observed with cerebral embolic protection during transcatheter
aortic valve replacement: a patient-level propensity-matched analysis.
doi:10.1093/eurheartj/ehy847
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Die Zeitschrift HERZ heute erscheint viermal im Jahr. Sie wendet sich an
Herz-Kreislauf-Patienten und deren Angehörige. Weitere Infos zu
Schutzfiltern bei TAVI und zum Thema Herzklappenerkrankungen bietet die
aktuelle Zeitschrift HERZ heute 3/2021 „Klappentausch – Wann mit dem
Katheter, wann chirurgisch?“ Ein kostenfreies Probeexemplar ist unter Tel.
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Der Expertenbeitrag „Vor Komplikationen bewahren“ von Prof. Tanja Rudolph
zum Schutzfiltersystem zur Schlaganfallverhütung ist unter
www.herzstiftung.de/tavi-schut
