Die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Typ-2-Diabetes ist überarbeitet
worden und berücksichtigt nun – durch Mitwirken der Deutschen Gesellschaft
für Geriatrie (DGG) – wesentlich mehr Aspekte für hochaltrige Patienten.
„Da jeder vierte Mensch in Deutschland zwischen 75 und 85 Jahren an
Typ-2-Diabetes leidet, ist die jetzt vorliegende dritte Leitlinien-Version
von besonderer Bedeutung“, sagt Privatdozent Dr. Andrej Zeyfang, Chefarzt
der Klinik für Innere Medizin, Altersmedizin und Diabetologie an der
Medius-Klinik in Ostfildern-Ruit sowie Leiter der DGG-Arbeitsgruppe
Diabetes.

Er hat zusammen mit Privatdozentin Dr. Anke Bahrmann, Vorsitzende der
Arbeitsgemeinschaft Geriatrie und Pflege der Deutschen
Diabetesgesellschaft, wichtige Leitlinieninhalte für ältere Menschen mit
Typ-2-Diabetes beigesteuert. Wie diese Erkrankung diagnostiziert werden
soll und für wen eine Früherkennung sinnvoll sein kann, haben die
Autorinnen und Autoren der NVL in den nun überarbeiteten Kapiteln
beantwortet.

Vor allem Aspekte rund um die Themen Frailty, also Gebrechlichkeit,
Lebensqualität, Demenz und Depression sind in der neuen Leitlinienversion
erstmals berücksichtig worden. „Wir haben zudem genau aufgeschlüsselt,
welche Faktoren schon bei der Anamnese eine Rolle spielen sollten. Wir
zeigen, auf welche geriatrischen Syndrome geachtet werden soll und wie das
geriatrische Assessment anzuwenden ist“, erklärt Zeyfang. „So können
Diabetologen hier sehr viel zu den Besonderheiten bei der Behandlung
hochaltriger Menschen lernen“, sagt Zeyfang. Auch soll mit wiederkehrenden
Missverständnissen aufgeräumt werden: „Gewichtsreduktion bei Frailty ist
definitiv unerwünscht“, nennt Zeyfang ein Beispiel. Auch sind konkrete
Handlungsanweisungen wie Demenztestung, Abschätzung des Sturzrisikos oder
der Geldzähltest erstmalig in dieser nationalen Diabetes-Leitlinie
enthalten – zur besseren Einschätzung der Fähigkeit, Insulin selbst zu
spritzen.

Themenbereiche Epidemiologie, Screening und Diagnostik neu überarbeitet

Wichtig ist Zeyfang und Bahrmann auch, dass neue Aspekte rund um
Diagnostik und Screenings in die NVL eingeflossen sind: „Anders als früher
sollten wir uns bei der Diagnose nicht mehr nur auf einen zentralen Wert
beschränken, sondern mindestens einen weiteren –wenn nicht gar mehrere –
Diagnosewerte mit einbeziehen. Die entsprechenden Laboruntersuchungen
ermöglichen dies. So verhindern wir Unter- wie auch Überdiagnosen“, sagt
Anke Bahrmann. Übergeordnetes Ziel des Screenings und der Diagnostik ist
dabei, die Stoffwechselstörungen zu erkennen, deren Therapie einen
relevanten Vorteil für die Betroffenen bringt. Als Ergebnis eines
intensiven Abstimmungsprozesses stellen die Leitlinienautorinnen und
-autoren einen neuen Diagnosealgorithmus vor und sprechen Empfehlungen zum
Screening und zur Diagnostik für Personengruppen mit unterschiedlichem
Diabetesrisiko aus.

Diese Untersuchungen eignen sich für eine frühzeitige Diabetes-Erkennung

Wurde ein Typ-2-Diabetes diagnostiziert, sind regelmäßige Untersuchungen
auf Folge- und Begleiterkrankungen wichtig. Welche Untersuchungen sich für
die frühzeitige Erkennung eignen und wie oft sie erfolgen sollen, stellt
die Leitlinie in zwei Tabellen dar. Die 2021 veröffentlichten Kapitel
wurden von der Leitliniengruppe geprüft und bestätigt. Neue Evidenz zur
medikamentösen Therapie stützt sowohl die Therapiewahl nach
kardiovaskulärem Risiko als auch die vorgeschlagenen Substanzen in der
nächsten Therapiestufe. Die Empfehlungen, Tabellen und Algorithmen bleiben
weiter gültig. Bei der Überwachung auf Nebenwirkungen und Komplikationen
fanden in der NVL auch aus geriatrischer Sicht wichtige Empfehlungen
Platz: „Die Aufnahme der Arzneistoffe Metformin und sogenannter
SGLT-2-Hemmer sollte an den Tagen pausiert werden, an denen Betroffene
anderweitig krank sind, zum Beispiel bei Grippe oder Durchfällen“, sagt
Zeyfang. Weitere Kapitel wie die nicht-medikamentöse Therapie und
Folgeerkrankungen werden nun zeitnah bearbeitet und ergänzt. Auch hier ist
die DGG einbezogen und hat bereits Beiträge eingebracht.
Das Programm für Nationale Versorgungsleitlinien (NVL)

Das Programm für Nationale Versorgungsleitlinien (NVL) steht unter der
Trägerschaft von Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztlicher
Bundesvereinigung (KBV) und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen
Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Zu ausgesuchten Erkrankungen
hoher Prävalenz werden unter Berücksichtigung der Methoden der
evidenzbasierten Medizin versorgungsbereichsübergreifende Leitlinien
entwickelt und implementiert. Mit der Durchführung, Organisation und
methodischen Begleitung wurde das Ärztliche Zentrum für Qualität in der
Medizin (ÄZQ) beauftragt.

Depressionen gehören zu den häufigsten Komplikationen eines Schlaganfalls.
Bisher konnte man nicht sicher voraussagen, welche Patientinnen oder
Patienten eine sogenannte Post-Stroke-Depression entwickeln werden. Jetzt
zeigt die prospektive Studie „PROMoSD“, dass Veränderungen am Hirnstamm
ein Biomarker dafür sein könnten. Die Deutsche Gesellschaft für
Ultraschall in der Medizin (DEGUM) begrüßt diese vielversprechenden
Erkenntnisse. Im Rahmen eines Hirnstamm-Ultraschalls könnten
Risikopatienten in Zukunft frühzeitig erkannt und behandelt werden. Das
schonende Verfahren ist leicht durchzuführen, flächendeckend verfügbar und
kostengünstig.

Neueste Ultraschall-Untersuchungen zeigen, dass bei etwa jeder/m vierten
Schlaganfall-Patientin und -Patienten die sogenannten mesenzephale Raphe-
Kerne des Gehirns strukturell verändert sind. „In dieser Region des
Hirnstamms zeigen sich auch bei Menschen mit einer unipolaren Depression
Anomalien“, weiß Professor Dr. med. Christos Krogias, Leiter der DEGUM-
Sektion Neurologie und Chefarzt der Klinik für Neurologie am Evangelischen
Krankenhaus Herne. „Damit haben wir einen evidenten Hinweis auf einen
Zusammenhang zwischen der Hirnstamm-Veränderung und der Entwicklung einer
Post-Stroke-Depression.“ Diese Erkenntnis könnte wegweisend für die
Prävention von Depressionen bei Schlaganfall-Betroffenen sein. Auf der
European Stroke Organisation Conference in München im Mai 2023 haben er
und sein Forschungsteam der Ruhr-Universität Bochum erste Ergebnisse
ihrer, zu diesem Thema weltweit ersten prospektiven Studie PROMoSD
vorgestellt.1 Dabei spielt der transkranielle Ultraschall am Hirnstamm
eine entscheidende Rolle.

Raphe-Kerne des Hirnstamms als potenzieller Biomarker für Depression
Bei fast 70 Prozent aller untersuchten Menschen mit Depressionen zeigt
sich, dass die Raphe-Kerne im Hirnstamm Veränderungen aufweisen.2 Auch bei
Menschen mit neurodegenerativen Erkrankungen wie Morbus Huntington oder
Morbus Parkinson mit diagnostizierter Depression wurde diese anatomische
Auffälligkeit inzwischen nachgewiesen.3 Die Beobachtungen legen nahe, dass
es eine physiogenetische Veranlagung für Depressionen in diesem Areal zu
geben scheint. Der transkranielle Ultraschall (TCS), eine recht neue
Neuroimaging-Methode, hat diese Erkenntnisse möglich gemacht. „Moderne
TCS-Geräte können die Gehirnstruktur inzwischen teilweise hochauflösender
darstellen als ein MRT“, erklärt Krogias. „So zeigen beispielsweise die
Raphe-Kerne bei vielen Menschen mit neurodegenerativen Erkrankungen und
Depressionen eine geringere Echogenität – also weniger
Schallwellenreflexion – als bei gesunden Menschen, was auf eine
Strukturveränderung hinweist“, führt Krogias aus. „Für PROMoSD haben wir
bewusst diese Methodik gewählt. Sie ermöglicht uns, Veränderungen der
Raphe-Region sichtbar zu machen. Dadurch können wir Rückschlüsse auf die
Entwicklung einer Depression nach einem Schlaganfall ziehen.“ Die Studie
könnte dazu beitragen, eine Post-Stroke-Depression künftig besser
vorherzusagen. Ein wichtiges Forschungsgebiet, denn: jeder Dritte leidet
nach einem Schlaganfall unter Depressionen, was diese zur häufigsten
nicht-motorischen Komplikation macht.

Nach Schlaganfall Gefäße und Hirnstamm screenen
„Unsere Studie gibt einen klaren Hinweis darauf, dass Veränderungen der
Raphe-Kerne einen eigenständigen Risikofaktor für eine Post-Stroke-
Depression darstellen. So zeigen unsere vorläufigen Ergebnisse, dass das
Vorhandensein dieser Veränderungen die Chancen auf eine Post-Stroke-
Depression um das 6-fache erhöht“, so Dr. med. Daniel Richter, Erstautor
der PROMoSD-Studie. „Bestätigen sich die bisherigen Ergebnisse nach
Studienabschluss, wäre eine standardisierte Ultraschalluntersuchung des
Hirnstamms nach einem Schlaganfall absolut empfehlenswert, um
Risikopatientinnen und -patienten frühzeitig zu identifizieren.“ Der
Neurologe weist darauf hin, dass dies eine schnell durchführbare Ergänzung
zum bisher üblichen Gefäß-Screening per Ultraschall wäre. Sei eine
Hirnstamm-Anomalie gegeben, könnten Betroffene gezielter präventiv betreut
werden. Engmaschige Kontrolluntersuchungen und gegebenenfalls eine
medikamentös oder psychotherapeutisch Behandlung könnten die Depression
abmildern oder gar verhindern. Das würde die Lebensqualität und -erwartung
der Patientinnen und Patienten deutlich verbessern.

„TCS wird künftig noch eine größere Rolle in der psychiatrischen und
neurologischen Diagnostik spielen“, prophezeit Krogias. Die bisherige
Studienlage sei vielversprechend – auch was psychiatrische Erkrankungen
wie unipolare und reaktive Depression betreffe. „Ein großer Vorteil ist,
dass TCS schnell verfügbar, kostengünstig und ohne Nebenwirkungen
durchführbar ist.“ Zur Anwendung reiche bereits eine DEGUM Stufe
I-Zertifizierung, bei der die Hirnstamm-Sonografie im Curriculum gelehrt
wird.

Informationen zur PROMoSD-Studie:
Die PROMoSD-Studie wurde in Kooperation der von Professor Dr. Ralf Gold
geleiteten neurologischen Universitätsklinik im St.-Josef-Hospital Bochum
und des von Professor Dr. Georg Juckel geleiteten psychiatrischen LWL-
Universitätsklinikums Bochum durchgeführt und von der medizinischen
Fakultät der Ruhr-Universität Bochum gefördert.

Literatur:
[1] Richter, D., Ebert, A., Mazul-Wach, L. et al. Prognostic markers of
post-stroke depression (PROMoSD): study protocol of a prospective single-
center observational study on raphe hypoechogenicity as a predictor of
post-stroke depression. Neurol. Res. Pract. 4, 59 (2022).
https://doi.org/10.1186/s42466-022-00225-5
[2] Milija D. Mijajlovic, Transcranial Sonography In Depression.
https://doi.org/10.1016/S0074-7742(10)90018-4
[3] Krogias C., Transcranial Sonography Findings in Depression in
Association
With Psychiatric and Neurologic Diseases: A Review, J Neuroimaging
2016;26:257-263.
DOI: 10.1111/jon.12328

Läuft’s gesundheitlich schlecht, sind Hausarztpraxen oft erste
Anlaufstelle. Dr. Michael Pentzek, neuer Professor für
Primärversorgungsforschung an der Medizinischen Fakultät der Universität
Duisburg-Essen (UDE), möchte die Forschung in und mit den Praxen stärken.
Aktuell koordiniert er am Universitätsklinikum Essen (UK Essen) den Aufbau
eines NRW-weiten hausärztlichen Forschungspraxennetzes. Zudem erforscht er
die hausärztliche Erkennung und Versorgung chronischer Erkrankungen.

Forschungspraxennetze wie das in NRW, kurz: HAFO.NRW, ermöglichen
Hausärzt:innen nicht nur den Austausch mit Fachkolleg:innen, sondern auch
mit allgemeinmedizinischen Universitätsinstituten. Das bietet die Chance,
Untersuchungen auf den großen Bereich der ambulant versorgten
Patient:innen auszuweiten und aktuelle Forschungserkenntnisse direkt in
die alltägliche Versorgung zu integrieren. Diese Netze bestehen schon in
mehreren Bundesländern, gefördert werden sie vom
Bundesforschungsministerium (BMBF). In NRW beteiligen sich am
Forschungspraxennetz HAFO.NRW aktuell acht allgemeinmedizinische
Universitätsinstitute für Allgemeinmedizin.

Professor Pentzek untersucht für den Aufbau und die Koordination von
HAFO.NRW unter anderem die Forschungskonzepte von Hausärzt:innen und
Medizinischen Fachangestellten. Auch weitere allgemeinmedizinische
Grundlagen erforscht er: „Mich interessiert, wie die Nähe in der Beziehung
zwischen Patient:in und Ärzt:in aussieht, wie Entscheidungen gemeinsam
gefunden werden und welche Wirkung eine kontinuierliche Versorgung hat“,
erklärt der Psychologe. Inhaltlich widmet sich der 47-Jährige chronischen
Erkrankungen wie Demenz und Diabetes sowie ihrer ambulanten Versorgung.
„Ich werde mich insbesondere beim Ausbau der demenzbezogenen
Versorgungsforschung in Essen einbringen, bin aber auch an anderen
klinischen Fragen der Primärversorgung interessiert.“

Wie wichtig das kognitive und seelische Befinden von Menschen ist,
interessierte ihn schon in seinem Psychologie-Studium (1996-2002) an den
Unis Trier und Düsseldorf. Seine Diplomarbeit schrieb er über
Geruchsstörungen bei Patient:innen mit Alzheimer Demenz und Depressionen,
in seiner Promotion (2009) beschäftigte er sich mit der Diagnostik von
Demenzen in Hausarztpraxen. Seine Forschung an der Uni Düsseldorf
verfolgte er am Institut für Allgemeinmedizin (2002-2012) und am Institut
für Medizinische Psychologie (2005-2007), von 2012 bis 2023 war er
Gesamtkoordinator der Forschung am Institut für Allgemeinmedizin. Vor
seiner UDE-Berufung hatte er die Professur für Klinische und Grundlagen-
bezogene Forschung in der Primärversorgung an der Uni Witten/Herdecke
inne.

Hinweis für die Redaktion:
Ein Foto von Prof. Dr. Michael Pentzek (© UDE / Fabian Strauch) stellen
wir Ihnen für die Berichterstattung als Download zur Verfügung:

https://www.uni-due.de/imperia/md/images/pool-ps/personen/pentzek-
michael-2023-015-c-fabian-strauch.jpg

Weitere Informationen:
Hausärztliches Forschungspraxennetz NRW:
www.hafo.nrw
https://desam.de/forschungspraxennetze