Gesundheit

Zwei kürzlich ergangene Berufungsurteile könnten für privat versicherte
Patientinnen und Patienten sowie die Ärzteschaft in Deutschland insgesamt
eine Zäsur darstellen. Denn nach diesen Urteilen dürfen Ärztinnen und
Ärzte medizinische Leistungen auch in Fachgebieten erbringen und mit der
privaten Krankenversicherung abrechnen, für die sie nicht ausreichend
weitergebildet sind. Darf ein Gynäkologe künftig also auch Kreuzschmerzen
und eine HNO-Ärztin einen Leistenbruch behandeln? Medizinische
Fachverbände warnen vor den Folgen der Urteile.

Konkret geht es um zwei Urteile des Bayerischen Obersten Landesgerichtes
und des Oberlandesgerichtes Frankfurt am Main aus dem Jahr 2022. Beide
Verfahren befassten sich mit der Frage, ob Orthopäden Leistungen, die sie
mittels Magnetresonanztomographie (MRT) bei privat versicherten
Patientinnen und Patienten erbracht hatten, mit deren privater
Krankenversicherung abrechnen durften. Die beiden Ärzte waren nach den
Maßstäben der ärztlichen Weiterbildungsordnung für diese radiologischen
Leistungen nicht ausreichend qualifiziert. Die private Krankenversicherung
der betroffenen Patientinnen und Patienten hatte daher die Abrechnungen
beanstandet und dagegen geklagt.

Sowohl das Bayerische Oberste Landesgericht als auch das Oberlandesgericht
Frankfurt am Main haben entschieden, dass eine MRT, die ein Arzt außerhalb
seiner eigenen Fachgebietsgrenzen und ohne die einschlägig geforderte
Zusatzweiterbildung erbringt, nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) mit
privaten Krankenversicherungen abgerechnet werden darf. Der Besuch von
Lehrgängen reichte den Gerichten als Qualifikationsnachweis hierfür aus.

Urteile mit gravierenden Folgen für Patientenversorgung und Ärzteschaft

Solche Lehrgänge entsprechen vom Umfang und Inhalt her aber bei weitem
nicht den Anforderungen der für Ärztinnen und Ärzte maßgeblichen
Weiterbildungsordnungen (WBO) der Landesärztekammern. Das bedeutet:
Künftig reicht allein die Approbation aus, um als Ärztin oder Arzt auch
außerhalb eigener fachärztlicher Gebietsgrenzen Leistungen bei privat
Versicherten zu erbringen und mit der privaten Krankenversicherung
abzurechnen. Demgegenüber greifen in der gesetzlichen Krankenversicherung
verbindliche Regeln zur Qualitätssicherung, die dies bislang ausschließen.

„Wir befürchten, dass die beiden Urteile zu einer nicht hinnehmbaren
Gefährdung der Qualität fachärztlicher Leistungen führen. Sie bedeuten in
der Konsequenz, dass die Sicherheit von Patientinnen und Patienten nicht
mehr gewährleistet ist“, sagt Professor Gerald Antoch, Direktor des
Instituts für Diagnostische und Interventionelle Radiologie am
Universitätsklinikum Düsseldorf, stellvertretender Präsident der Deutschen
Röntgengesellschaft (DRG) und Sprecher Gesundheitsstrategie des Vorstandes
der DRG.

„Die Aufweichung fachärztlicher Gebietsgrenzen widerspricht auch dem
Grundgedanken einer wirtschaftlichen medizinischen Versorgung. Wenn zum
Beispiel die Durchführung und Befundung einer MRT und die daraus folgende
Therapieentscheidung in der Hand nur einer Ärztin oder eines Arztes liegt,
kann das dazu führen, dass Leistungen ausgeweitet werden und damit die
Kosten für die private Krankenversicherung und die Beihilfe enorm
steigen“, warnt Prof. Antoch.

Die jüngsten Urteile alarmieren nicht nur die Radiologinnen und
Radiologen, sondern die Ärzteschaft insgesamt. So hat zum Beispiel auch
der 126. Deutsche Ärztetag im Mai 2022 das Problem erkannt und die
ärztliche Selbstverwaltung aufgefordert, die Qualität der ärztlichen
Leistung sicherzustellen und Lösungsvorschläge zu erarbeiten.

Die radiologischen Fachorganisationen fordern zur Sicherung der Qualität
und Patientensicherheit in der privatärztlichen Versorgung von der
Selbstverwaltung und dem Gesetzgeber, dass

-       die ärztliche Tätigkeit in einem Fachgebiet zwingend auch eine
entsprechende Weiterbildung (gemäß WBO) voraussetzt,

-       die Erbringung und Abrechnung privatärztlicher Leistungen in der
GOÄ unter einen Qualifikationsvorbehalt (gemäß WBO) gestellt wird und

-       die Heilberufsgesetze der Länder so präzisiert werden, dass der
hier bereits heute definierte Gebietsvorbehalt bei fehlender Qualifikation
als Verbotsgesetz wirkt.

n einem gemeinsamen Projekt der medizinischen Fakultät Mannheim der
Universität Heidelberg und der SRH Hochschule Heidelberg wurde ein
hochinnovatives digitales Gesundheitsförderungs- und Präventionsprogramm
für Long-COVID-Betroffene entwickelt. Die Pilotstudie startet im Januar
2023.

Corona ist noch nicht vorbei, leider. Die Langzeitfolgen werden noch
jahrelang spürbar sein, sowohl für die Wirtschaft als auch für die Medizin
und Gesellschaft. Konservativ geschätzt, sind allein in Deutschland etwa
drei Millionen Menschen in Deutschland von Long-COVID betroffen. Speziell
die hausärztlichen Praxen sind stark belastet, haben kaum noch
Kapazitäten, um auf die vielfältigen, individuellen Symptome einzugehen.
Wissenschaftler:innen der Medizinischen Fakultät Mannheim der Universität
Heidelberg und der SRH Hochschule Heidelberg haben im Rahmen des Projekts
AMBIGOAL-ANCOR ein 12-wöchiges digitales Gesundheitsförderungs- und
Präventionsprogramm entwickelt, das im Januar 2023 mit 600 Patient:innen
in Baden-Württemberg startet. Die Studie heißt „MiLoCoDaS“, was sich aus
„mild to moderate long covid digital intervention study“ zusammensetzt.
Aktuell läuft die Aufnahme der interessierten Patient:innen in das
Studienprogramm über die teilnehmenden hausärztlichen Praxen. Betroffene
können sich hierzu an die Studienkoordination über die folgende Homepage
wenden: http://www.wieder-fit-nach-covid.de/.

„Die Situation in den hausärztlichen Praxen ist schwierig“, sagt
Projektleiter Prof. Dr. Joachim E. Fischer, Leiter der Abteilung
Allgemeinmedizin am Zentrum für Präventivmedizin und Digitale Gesundheit
(CPD) der Medizinischen Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg.
„Angesichts des Versorgungsdrucks fehlen schlichtweg die Ressourcen, um
Patient:innen mit Long-COVID zu behandeln. Darunter leiden nicht nur die
Patient:innen selbst, sondern auch die Wirtschaft.“ Gemeinsam mit der
Psychologie-Professorin Dr. Nadia Sosnowsky-Waschek von der SRH Hochschule
Heidelberg startet er ein ambitioniertes Projekt: 600 Patient:innen
erhalten Zugang zu einer digitalen Lernplattform und können über einen
Zeitraum von zwölf Wochen an einem Online-Gesundheitstraining teilnehmen.
Hierzu gehören u.a. solche Module wie Akzeptanz, Schmerz- und
Emotionsregulation, kognitive Leistungsfähigkeit, Ressourcentraining oder
Stressbewältigung. Ein Teil der Patient:innen erhält zusätzlich zu den
z.T. interaktiven Übungen auf der Lernplattform, auch einen Zugang zu
einem kursleitergestützten Webinar, in dem die Modulinhalte zusammen mit
anderen Betroffenen im geschützten Rahmen erarbeitet werden.  Ziel der
Studie ist es, das allgemeine Befinden und die Selbstkompetenz der
Patient:innen mit den Folgen ihrer COVID-19 Infektion besser umgehen zu
können, signifikant zu verbessern. Gelingt dies den Wissenschaftler:innen,
wäre hiermit ein wichtiger Schritt in Richtung evidenzbasierter digitaler
Gesundheitsanwendungen (DiGa) getan. Die Digitalisierung in der
medizinischen Versorgung zu verbessern, ist auch ein erklärtes Ziel des
Gesundheitsstandortes Baden-Württemberg.

„Und genau diese Herausforderung im Kontext von Long-COVID gilt es zu
meistern! Die Patient:inen brauchen Unterstützung. Die Studienlage zeigt,
wie heterogen und individuell das Beschwerdebild postviraler
Krankheitsverläufe speziell nach einer COVID-19-Infektion ist. Das
Spektrum reicht u.a. von Erschöpfung, über respiratorische,
kardiovaskuläre oder neurologische Symptome hin zu diversen
psychologischen Beschwerden“, sagt Prof. Sosnowsky-Waschek.  „Im Rahmen
des Milocodas-Programms haben wir eine große Bandbreite zentraler
Gesundheitskompetenzen abgedeckt. Evidenzbasierte psychologische Techniken
der Gesundheitsförderung haben wir multiprofessionell und systematisch mit
ärztlichen und ernährungsphysiologischen Informationen sowie
physiotherapeutische Übungen kombiniert. Dieser Ansatz kann durchaus als
innovativ und zeitgemäß bezeichnet werden“, so die Professorin.

Bereits seit 20 Jahren entwickelt Prof. Sosnowsky-Waschek,
Studiengangsleiterin und Studiendekanin, gesundheitspsychologische
Programme, unter anderem gemeinsam mit Studierenden der SRH Hochschule
Heidelberg, welche auch als Trainer:innen eingesetzt werden. Die
Hochschule wird damit ihrer langen Tradition der angewandten Forschung
gerecht.

Die Studie MiLoCoDaS erfolgt im Rahmen des Projektes AMBIGOAL-ANCOR, einem
Living Lab für Corona-Langzeitfolgen im Nordschwarzwald. Es nutzt
bestehende hausärztliche Prozesse, um ein digital-basiertes,
patientenzentriertes Pandemie-Behandlungskontinuum (Patient Journey) mit
Fokus auf Post-COVID-19-Erkrankungen zu etablieren. Das Projekt wird vom
Ministerium für Wissenschaft, Forschung und Kunst Baden-Württemberg
gefördert. Aktuell ist ein Folgeprojekt im betrieblichen Setting geplant,
kündigt das wissenschaftliche Projektteam an. Hierfür werden noch
teilnehmende Unternehmen gesucht. Bei Interesse kann Prof. Dr. Nadia
Sosnowsky-Waschek kontaktiert werden.

Vorhofflimmern tritt oft nach einer Herzoperation auf. Ob sich das durch
lokal eingebrachte Arzneien während der OP vermeiden lässt, untersucht
eine Ärztin der Medizinischen Hochschule Hannover mit Forschungsförderung
der Herzstiftung

Bis zu 60 Prozent der Patienten entwickeln nach einem Eingriff am Herzen
ein sogenanntes postoperatives Vorhofflimmern (POAF). Das Herz schlägt
unregelmäßig und zu schnell. Die Betroffenen fühlen sich oftmals müde und
benommen, leiden an Brustschmerzen bis hin zu Luftnot und Ohnmacht. Sehr
häufig tritt das Phänomen nach einer kombinierten Bypass- und
Klappenersatz-Operation auf; in vier bis fünf Prozent der Fälle sogar nach
Eingriffen, die nicht am Herzen erfolgt sind. „Jeder dritte Patient kann
vom postoperativen Vorhofflimmern betroffen sein“, betont Dr. med. Ezin
Deniz, M.D., Ärztin in der Klinik für Herz-, Thorax-, Transplantations-
und Gefäßchirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH). „Es gehört
zu den häufigsten Komplikationen nach einer Herz-Operation und tritt in
der Regel innerhalb der ersten vier Tage nach dem Eingriff auf.“ In einem
von der Deutschen Herzstiftung mit 65.744 Euro geförderten
Forschungsprojekt will die Medizinerin einen neuen Therapieansatz
untersuchen, um postoperatives, das heißt nach dem Eingriff auftretendes,
Vorhofflimmern zu verhindern. Das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden,
erhöht sich durch Vorhofflimmern um das Fünffache. „Umso wichtiger sind
innovative Forschungsvorhaben, die dazu beitragen, Vorhofflimmern auch als
Komplikation einer Herzoperation und die damit verbundenen Risiken für die
Patienten zu verhindern. Dr. Deniz leistet hierbei mit ihrem
Forschungsvorhaben an der MHH einen wichtigen Beitrag“, betont Prof. Dr.
med. Thomas Voigtländer, Vorstandsvorsitzender der Deutschen Herzstiftung.
Die Herzstiftung fördert im Rahmen einer Sonder-Forschungsförderinitiative
mit rund 1 Mio. Euro 14 innovative Forschungsvorhaben zu Vorhofflimmern,
eines davon ist die Studie von Dr. Deniz. Infos: www.herzstiftung.de
/forschung-vorhofflimmern

Längerfristige Folgen des postoperativen Vorhofflimmerns
Meistens handelt es sich bei den Betroffenen um Menschen, die über 65
Jahre alt sind und bereits an einer Herz-Kreislauf-Erkrankung leiden. Bei
rund 40 Prozent von ihnen ist das POAF eine Woche später verschwunden, 90
Prozent verspüren nach sechs Wochen keinerlei Symptome mehr. Das Problem
jedoch sind die längerfristigen Folgen des postoperativen Vorhofflimmerns.
„Einige Studien haben gezeigt, dass die Betroffenen ein höheres Risiko für
postoperative Störungen der Lungen- und Nierenfunktion oder Schlaganfall
haben“, sagt Dr. Deniz, „und zwar auch die Patienten, die sechs Wochen
nach der OP kein POAF mehr haben.“

Ein Drittel der Betroffenen entwickelt Herzinsuffizienz
Das Risiko, in späteren Jahren nach dem erstmaligen postoperativen
Vorhofflimmern ein entweder dauerhaftes oder wiederholt anfallsartig
auftretendes Vorhofflimmern und infolgedessen eine Herzinsuffizienz zu
entwickeln, ist sogar um das Fünffache erhöht. Das haben
Kontrolluntersuchungen von Betroffenen fünf Jahre nach dem Eingriff
ergeben. „Ein Drittel von ihnen entwickelt eine Herzinsuffizienz“, sagt
die MHH-Ärztin und Forscherin. Denn durch das Vorhofflimmern verändern
sich die Herzmuskelzellen. Sie senden störende elektrische Signale aus und
bringen den Herzschlag durcheinander, was wiederum das Vorhofflimmern
verstärkt. „Auf diese Weise entsteht eine gefährliche Abwärtsspirale“,
erklärt Dr. Deniz.

Systemische Gabe von Antiarrhythmika mit Nebenwirkungen verbunden
Um ein postoperatives Vorhofflimmern und die daraus resultierenden Folgen
abzuwenden, gibt es bislang keine allgemeingültigen Therapien. Aktuell
identifizieren die behandelnden Ärzte vor einer Herzoperation anhand von
Scores Risikopatienten. Scores sind Punktwerte, die aufgrund von
Erfahrungswerten von Risikofaktoren die Wahrscheinlichkeit für das
Auftreten von Vorhofflimmern ermitteln. Die aktuellen Leitlinien der
European Society of Cardiology (ESC) empfehlen bei Patienten mit
Vorhofflimmern die Gabe von bestimmten Antiarrhythmika. Das sind Arzneien,
die die elektrische Herztätigkeit wieder normalisieren sollen. „Dieser
präoperative, das heißt vor der OP erfolgende, systemische Einsatz kann
bei Patienten erwogen werden, die ein sehr hohes Risiko bergen, ein POAF
zu entwickeln“, erklärt die Herzspezialistin Dr. Deniz. Denn die
Medikamente wirken systemisch, das heißt auf den gesamten Körper und
können mit gravierenden Nebenwirkungen verbunden sein. „Wir wägen es sehr
genau ab, bevor wir vorbeugend Antiarrhythmika einsetzen.“

Neuer Therapieansatz mit lokal aufgebrachter Arznei
Dr. Deniz und ihre Kollegen wollen jetzt in einer Pilotstudie untersuchen,
ob sich bestimmte lokal auf das Herz aufgebrachte Antiarrhythmika dabei
bewähren, Vorhofflimmern bei den Betroffenen zu vermeiden. Es geht dabei
um die Arzneistoffe Amiodaron und Sotalol, die sich zur Behandlung von
Vorhofflimmern als besonders wirksam erwiesen haben. „Nationale und
internationale Studien haben gezeigt, dass die lokale Anwendung von
Antiarrhythmika im Tiermodell effektiv wirkt und die Nebenwirkungen
signifikant niedriger sind“, unterstreicht Dr. Deniz, die die Studie
leitet. „Diese Ergebnisse müssen wir in den klinischen Alltag bringen.“

Medikament wirkt bis zum vierten Tag nach Eingriff
150 Patienten im Alter ab 18 Jahren sind für die Pilotstudie, die im März
beginnen soll, geplant. Bedingung für die Teilnahme an der Studie ist:
Keine sichtbaren strukturellen Veränderungen am Herzen. Die
Studienteilnehmer erhalten das jeweilige Medikament oder ein Placebo
unmittelbar während der Herzoperation direkt sowie den zweiten und dritten
Tag nach dem Eingriff über den Wundschlauch in den Herzbeutel. „Somit kann
das Medikament bis zum vierten Tag nach der Operation wirken, also genau
in dem Zeitraum, in dem das POAF meistens auftritt“, erläutert die Ärztin.
Die erste Folgestudie dann soll Patienten mit einer Herzschädigung
einschließen. „Aber das dauert noch ein paar Jahre. Erst einmal müssen wir
prüfen, ob dieses Verfahren in der Klinik effizient, sicher und machbar
ist“, so Dr. Deniz.

(weg)

Förderinitiative der Herzstiftung zum Vorhofflimmern: 1 Mio. Euro für die
Forschung
Das Forschungsvorhaben von Dr. Ezin Deniz an der MHH ist eines von
insgesamt 14 innovativen Forschungsprojekten im gesamten Bundesgebiet, das
die Herzstiftung im Rahmen einer Forschungsförderinitiative mit einem
Gesamtvolumen von einer Million Euro fördert (Infos: www.herzstiftung.de
/forschung-vorhofflimmern). An der häufigsten anhaltenden
Herzrhythmusstörung Vorhofflimmern leiden rund 1,5 bis 2 Millionen
Menschen in Deutschland. Die Folgen eines unerkannten und unbehandelten
Vorhofflimmerns können gravierend sein. „Es besteht daher ein dringlicher
Forschungsbedarf – vor allem, weil die Herzrhythmusstörung ein
wesentlicher Risikofaktor für Herzkomplikationen und Schlaganfälle ist“,
betont Prof. Dr. med. Thomas Voigtländer, Vorstandsvorsitzender der
Deutschen Herzstiftung. Das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden, erhöht
sich durch Vorhofflimmern um das Fünffache.

Zu den Vorhofflimmer-Forschungsprojekten der Herzstiftung:
www.herzstiftung.de/forschung-vorhofflimmern