Zielwerte in der Diskussion – ist 130/80 mmHg das „neue“ 140/90 mmHg?“

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n der Europäischen ESC-ESH-Leitlinie zum Management der arteriellen
Hypertonie [1] markiert der Grenzwert von 140/90 mm Hg die «rote Linie».
Erst dann wird eine medikamentöse Therapie empfohlen. Lebensstilmaßnahmen
wie Bewegung und Reduktion des Körpergewichts zum Gegensteuern und zur
Prophylaxe von Endorganschäden werden den Betroffenen bereits bei
hochnormalen Werten angeraten. Nun mehren sich die Hinweise, dass Menschen
mit Bluthochdruck auch von einer früheren medikamentösen Therapie
profitieren könnten – doch die Deutsche Hochdruckliga plädiert nicht für
eine allgemeine Absenkung des Zielwerts, sondern für eine
patientenindividuelle Abwägung.

In den vergangenen Jahren gab es immer wieder Diskussionen um
Blutdruckgrenzwerte, da diese in den USA in Folge der SPRINT-Studie [2]
2017 abgesenkt wurden. Krank und somit therapiebedürftig ist dort, wer
Blutdruckwerte ≥ 130/80 mm Hg aufweist. Die Frage ist, ob auch die
Europäer dem amerikanischen Beispiel folgen und den Grenzwert in ihrer
Leitlinie absenken sollten. Die aktuell geltende Leitlinie der
europäischen Gesellschaften für Hypertonie und Kardiologie (ESH/ ESC) aus
dem Jahr 2018 hielt daran fest, Menschen mit arterieller Hypertonie erst
ab einem Blutdruck von ≥ 140/90 mm Hg medikamentös zu behandeln. Was aber
häufig überlesen wird: Sie definiert auch einen niedrigeren, individuell
festzulegenden Zielwert bei der medikamentösen Hochdruckbehandlung. Dieser
Zielwert liegt für Patienten unter 65 Jahre bei 120/70 bis 130/80 mm Hg
(nur bei guter Verträglichkeit) und ist abhängig von Alter, manifesten
Organschäden und körperlicher Verfassung.

„Die europäischen Leitlinien geben also Spielraum, bei Patientinnen und
Patienten mit hohem Risiko für Endorganschäden und kardiovaskuläre
Ereignisse bereits bei Werten unter 140/90 mm Hg mit der medikamentösen
Therapie zu beginnen, und wir möchten an alle Ärztinnen und Ärzte
appellieren, diesen Spielraum zu nutzen. Es mehren sich die Daten, die
zeigen, dass verschiedene Patientengruppen von einer früheren
Blutdrucksenkung profitieren“, erklärte Prof. Dr. Florian Limbourg,
Hannover, Mitglied im Vorstand der Deutschen Hochdruckliga e.V. DHL® |
Deutsche Gesellschaft für Hypertonie und Prävention.

Ein Beispiel ist die Gruppe der älteren Menschen, bei denen bislang eine
moderate Senkung empfohlen und in der Praxis oft höhere Blutdruckwerte
toleriert wurden. Eine große chinesische Studie [1] mit mehr als 8.500
Teilnehmenden im Alter zwischen 60 und 80 Jahren verglich den Effekt einer
strikteren Blutdrucksenkung (systolische Werte zwischen 110-130 mm Hg) mit
dem einer weniger konsequenten (Werte zwischen 130-150 mm Hg) im Hinblick
auf verschiedene kardiovaskuläre Endpunkte, darunter die kardiovaskuläre
Sterblichkeit, das akute Koronarsyndrom, akute dekompensierte
Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern und Schlaganfall. Während des Follow-ups
(im Median 3,34 Jahre) erlebten 147 Patientinnen und Patienten in der
intensiv behandelten Gruppe einen der kardiovaskulären Endpunkte, in der
Placebogruppe waren es 196 (p=0,007). Die HR (Hazard Ratio) betrug 0,74:
Die striktere Blutdruckeinstellung konnte also jedes viertes Ereignis
verhindern, darunter zwei von drei kardialen Dekompensationen und fast
jeden dritten Schlaganfall sowie fast jedes dritte akute Koronarsyndrom.

Für Menschen mit Nierenerkrankungen empfiehlt die aktuelle Leitlinie „The
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2021 Clinical Practice
Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease
(CKD) for patients not receiving dialysis“ [4] sogar die Senkung des
systolischen Blutdrucks auf <120 mmHg, um die Progression des
Nierenfunktionsverlustes aufzuhalten und das Outcome zu verbessern. Dass
eine striktere Blutdruckeinstellung von nierenkranken Patientinnen und
Patienten vorteilhaft ist, zeigte eine chinesische Metaanalyse – online
first publiziert im Mai dieses Jahres – von zehn randomisierten
kontrollierten Studien zu dieser Frage [5] : Die intensivere
Blutdrucksenkung führte in dieser Auswertung zu einer 31%igen Reduzierung
der kardiovaskulären Mortalität und zu einer Reduzierung der
Gesamtmortalität von 23%.

Ist es also Zeit für die Europäer, generell vom Zielwert 140/90 mm Hg
abzurücken, und sollte stattdessen 130/80 das „neue“ 140/90 sein? „Nein“,
erklärte Prof. Dr. Markus van der Giet, Berlin, Mitglied im Vorstand der
Deutschen Hochdruckliga e.V. DHL® | Deutsche Gesellschaft für Hypertonie
und Prävention, heute auf der Pressekonferenz des Hypertoniekongresses
2021. „Wir glauben, dass 140/90 mm Hg den allgemeinen Rahmen steckt und
nur bestimmte Menschen mit höherem Risiko einer strikteren
Blutdrucksenkung bedürfen – und genau das steht letztlich in der
Leitlinie. Neue Studien zeigen, dass nicht alle Betroffenen gleichermaßen
von einer intensiveren Blutdrucksenkung profitieren.“
In diesem Zusammenhang verwies Prof. van der Giet auf eine aktuelle Post-
hoc-Analyse der SPRINT-Studie, online first-publiziert Anfang November
[6], die den Effekt der strikteren Blutdruckkontrolle in Hinblick auf die
Prävention der Herzinsuffizienz (HF) untersuchte. Ein signifikanter
Unterschied zeigte sich nur in der Tertile der Studienteilnehmer mit der
höchsten HF-Risikoklasse, die anderen, weniger gefährdeten Patientinnen
und Patienten profitierten nicht nennenswert von der strikteren
Blutdruckeinstellung.

„Die Deutsche Hochdruckliga spricht sich daher innerhalb des von den
Leitlinien gesteckten Rahmens für eine patientenindividuelle Festlegung
aus, ab wann und auf welchem Zielwert die Blutdrucksenkung erfolgen soll.
Nur so ist sichergestellt, dass jede/jeder Betroffene optimal behandelt
wird – und gleichzeitig keine unnötige Übertherapie erfolgt“, so das Fazit
von Prof. Limbourg.

Referenzen
[1] Williams B, Mancia G, Spiering W et al.; ESC Scientific Document
Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial
hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104
[2] Wright JT, Jr., Williamson JD, Whelton PK et al. A Randomized Trial of
Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015; 373:
2103-2116
[3] Zhang W, Zhang S, Deng Y et al. Trial of Intensive Blood-Pressure
Control in Older Patients with Hypertension. NEJM, August 30, 2021. DOI:
10.1056/NEJMoa2111437
[4] KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood
Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Disease: Improving Global
Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. Kidney Int. 2021 Mar; 99(3S):
S1-S87. doi: 10.1016/j.kint.2020.11.003
[5] Zhang Y, Li JJ, Wang AJ et al. Effects of intensive blood pressure
control on mortality and cardiorenal function in chronic kidney disease
patients. Ren Fail. 2021 Dec;43(1):811-820. doi:
10.1080/0886022X.2021.1920427.
[6] Molsberry RJ, Rethy L, Wang MC et al. Risk-Based Intensive Blood
Pressure Lowering and Prevention of Heart Failure: A SPRINT Post Hoc
Analysis. Hypertension
. 2021 Dec;78(6):1742-1749. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.18315. Epub
2021 Nov 1.