Gesundheit

Die chronische Nierenkrankheit ist eine progrediente Erkrankung, sie
schreitet fort und verlorene Nierenfunktion lässt sich in aller Regel
nicht wiedergewinnen. Allerdings lässt sich das Fortschreiten durch
verschiedene Maßnahmen verlangsamen. Eine rechtzeitige Vorstellung beim
Nierenexperten (Nephrologen) sorgt dafür, dass die Betroffenen optimal
medikamentös versorgt werden, es gibt aber auch einige Dinge, die der
Patient selbst machen kann, um die verbliebene Nierenfunktion bestmöglich
zu schützen. Aber um gleich mit einem Vorurteil aufzuräumen: Über die
Maßen viel Wasser und Tee trinken gehört nicht dazu.

Eine chronische Nierenerkrankung (CKD) tritt häufig erst in der zweiten
Lebenshälfte auf. Zwar ist es normal, dass die Organfunktion im Alter
leicht abnimmt, wenn aber Diabetes mellitus, Bluthochdruck oder Rauchen
die Gefäße zusätzlich schädigen – die Nieren bestehen aus vielen kleinen
Gefäßknäuel – kann die Nierenfunktion rasant abnehmen. Liegt die
Organfunktion unter 10% sind die Betroffenen auf eine
Nierenersatztherapie, d.h. entweder auf eine Transplantation oder auf die
Dialyse („Blutwäsche“), angewiesen. Das stellt einen tiefen Einschnitt im
Leben der Patienten dar. Derzeit gibt es in Deutschland etwa 80.000
Dialysepatienten, sie müssen dreimal pro Woche vier Stunden lang
dialysiert werden. Nur etwa 5% der Betroffenen führen die Dialyse als
Heimverfahren (Bauchfelldialyse oder Heim-Hämodialyse) durch. Da ein
dialysepflichtiges Nierenversagen nicht nur mit Einbußen in der
Lebensqualität verbunden ist, sondern auch mit einem deutlich erhöhten
Herz-Kreislauf-Risiko einhergeht, sollten Patienten mit einer noch
leichtgradigen Nierenfunktionseinschränkung darauf achten, ihre Nieren
möglichst lange funktionstüchtig zu erhalten.

Wenn die Nierenfunktion (GFR) anhaltend unter 60 ml/mim/1,73 m2 fällt oder
wenn strukturelle Schäden an den Nieren erkennbar sind (z.B. stark
vergrößerte Nieren bei der erblichen Zystennierenkrankheit), liegt eine
Nierenkrankheit vor. Die fachärztliche Mitbetreuung durch den Nierenarzt
(Nephrologen) ist angeraten, sobald die GFR unter 45 ml/min/1,73 m2
abgefallen ist oder bei einer GFR von unter 60 ml/min/1,73 m2 und
gleichzeitigem Auftreten von Kriterien, die auf einen strukturellen
Nierenschaden hinweisen (Eiweiß im Urin (Proteinurie), Blut im Urin
(Hämaturie), Änderungen im Erscheinungsbild der Nieren oder auch ein
schwerer Bluthochdruck). Dann kann rechtzeitig mit einer medikamentösen
Therapie, vornehmlich bestehend aus blutdrucksenkenden Mittel wie ACE-
Hemmer, die nachweislich einen nierenschützenden Effekt haben, begonnen
werden. Dass die rechtzeitige Einbindung eines Nephrologen tatsächlich den
Krankheitsverlauf begünstigt, konnte eine Auswertung des CKD 3-5 Registers
des DN e.V. [1] zeigen. Sie dokumentierte, dass in den ersten drei Jahren
70% der Patienten ihr CKD-Stadium hielten, d.h. unter fachärztlicher
Mitbetreuung eine verringerte Progression der chronischen
Niereninsuffizienz auftrat.

Die Betroffenen können auch selbst aktiv werden, um ihre Nierenfunktion zu
schützen. Doch dabei muss zunächst mit einem Vorurteil aufgeräumt werden:
Viel trinken, um die Nieren „zu spülen“, bringt wenig, kann sogar
kontraproduktiv sein. Eine randomisiert kontrollierte Studie aus Kanada
[2] zeigte, dass die Erhöhung der täglichen Trinkmenge um täglich 1-1,5
Liter bei nierengesunden Menschen über zwölf Monate zu keinem
signifikanten Unterschied gegenüber der Kontrollgruppe (Beibehaltung der
bisherigen Trinkmenge) hinsichtlich Nierenfunktion (GFR), Albuminurie,
Kreatinin-Clearance sowie dem Wohlbefinden führte. Bei Patienten mit
kardialen oder renalen Erkrankungen sind Volumenüberladungen in der Regel
sogar eher nachteilig – die Trinkmenge wird bei diesen Patienten
individuell vom Arzt festgelegt und an diese Empfehlung sollten sich die
Patienten unbedingt halten.

Was effektiv gegen einen Nierenfunktionsverlust hilft:

- Nichtrauchen
Rauchen ist der Gefäßkiller Nr.1. Da zahlreiche Kleinstgefäße in den
Nieren die lebensnotwendige Filterfunktion des Organs sicherstellen, ist
Rauchen nicht nur ein „Gefäßgift“, sondern auch eine „Nierengift“.

- Abnehmen bei Übergewicht
Übergewicht (BMI > 25) ist nicht nur ein Risikofaktor für
Herzkreislauferkrankungen, sondern geht auch an die Nieren. Seit langem
ist bereits ein indirekter Zusammenhang bekannt: Übergewichtige Menschen
leiden oft unter Bluthochdruck – und der schädigt die feinen Blutgefäße in
den Nieren, welche die Giftstoffe aus unserem Körper filtern.
Fettleibigkeit schädigt die Nieren aber auch ganz direkt. Das Fettgewebe
sondert verschiedene Peptidhormone wie Adiponectin, Leptin und Resistin
ab, die zu Inflammation und oxidativem Stress führen, den Fettstoffwechsel
negativ beeinflussen und erhöhte Insulinspiegel, oft auch eine
Insulinresistenz nach sich ziehen. Diese Mechanismen führen zu krankhaften
Veränderungen des Nierengewebes (sogenannten Glomerulopathien) und in
Folge zu einer Abnahme der Nierenfunktion.

- Phosphatarme Ernährung, vegetarische Ernährung
Es ist bekannt, dass eine phosphatarme Ernährung hilft, den Verlust der
Nierenfunktion aufzuhalten [3, 4]. Im Klartext heißt das, dass Menschen
mit einer Nierenfunktionseinschränkung bereits vor der Dialyse empfohlen
wird, von phosphathaltigen Lebensmitteln abzusehen. Extrem viel Phosphat
ist beispielsweise in Fertiggerichten und Fast Food enthalten,
insbesondere in Geschmacksverstärkern und Konservierungsmitteln, empfohlen
wird daher eine frisch zubereitete Kost, die auf solche Inhaltsstoffe ganz
verzichtet.

Ein neu publiziertes Review [5] zeigte, dass auch eine vegetarisch bzw.
zumindest stark pflanzenbetonte Kost verschiedene Risikofaktoren der CKD-
Progression verbessert, u.a. Bluthochdruck, urämische Toxine, Inflammation
und oxidativen Stress – und auch Phosphatspiegel. Daher fordern die
Autoren, Nierenpatienten zu empfehlen, auf Fleisch zu verzichten. Klare
Belege für den Nutzen einer vegetarischen Kost für das Aufhalten der CKD
in Form von prospektiven randomisierten Studien fehlen aber noch.

Was höchstwahrscheinlich auch hilft:

- Sport
Sport verbessert zahlreiche Parameter, die gerade für den Erhalt der
Nierenfunktion wichtig sind. Sport ist ein natürlicher Blutdrucksenker,
auch profitieren Patienten mit chronischer Nierenkrankheit im Hinblick auf
Inflammation und oxidativen Stress. Noch liegt aber keine prospektive
Studie vor, die zeigt, dass Sport signifikant vor dem
Nierenfunktionsverlust schützt, auch wenn vieles darauf hindeutet. Eine
Metaanalyse [6] kam zu dem Ergebnis: „Although the current literature does
not allow for definitive conclusions about whether exercise training slows
the progression of kidney disease, no study has reported worsening of
kidney function as a result of exercise training” (frei übersetzt: Auch
wenn es keinen Nachweis gibt, dass Sport den Nierenfunktionsverlust
aufhält, zeigte keine einzige Studie, dass sie durch Sport verschlechtert
wird).

Referenzen
[1] Lonnemann et al. Abstract vom Nephrologischen Jahresgespräch des DN
e.V. Mannheim Nov 2014
[2] Clark W et al. Effect of Drinking More Water on Kidney Function
Decline in Adults with CKD: A Randomized Clinical Trial. ASN 2017, FR-
PO1068
[3] Zoccali C, Ruggenenti P, Perna A et al. Phosphate may promote CKD
progression and attenuate renoprotective effect of ACE inhibition. J Am
Soc Nephrol. 2011 Oct;22(10):1923-30
[4] Da J, Xie X, Wolf M et al. Serum Phosphorus and Progression of CKD and
Mortality: A Meta-analysis of Cohort Studies. Am J Kidney Dis 2015; 66
(2): 258-65
[5] Chauveau P, Koppe L, Combe C et al. Vegetarian diets and chronic
kidney disease. NDT 2018. Epub 05 July 2018
[6] Kirsten L. Johansen and Patricia Painter. Exercise in Individuals with
CKD. Am J Kidney Dis. 2012; 59 (1): 126–134

Die Qualität der Akutschmerzbehandlung nach OPs ist in deutschen Kliniken
aus Patientensicht sehr unterschiedlich. Zu diesem Ergebnis kommt eine
aktuelle Analyse von Daten aus dem weltweit größten Akutschmerzregister
QUIPS („Qualitätsverbesserung in der postoperativen Schmerztherapie“).
Zudem sind Patienten zufriedener und empfinden die Behandlung als
„besser“, wenn sie nicht nur Medikamente erhalten, sondern informiert und
in die Therapieentscheidung mit eingebunden sind und ihre Schmerzen
dokumentiert werden. Das Thema „Qualität der postoperativen
Akutschmerzversorgung“ diskutieren Experten auf der Pressekonferenz am 18.
Oktober 2018 auf dem Deutschen Schmerzkongresses 2018 in Mannheim.

In Deutschland kommt es pro Jahr zu etwa 18 Millionen operativen
Eingriffen. Schmerzen nach Operationen erhöhen das Risiko für
Komplikationen wie Thrombosen oder Lungenentzündungen, verzögern das
Wiedererlangen der körperlichen Beweglichkeit und belasten den Patienten.
„Hinzu kommt, dass etwa fünf Prozent aller operierten Patienten Monate
nach der Operation chronische Schmerzen entwickeln“, sagt Professor Dr.
med. Winfried Meißner, Leiter der Sektion Schmerztherapie an der Klinik
für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Jena. Die
ersten Tage nach der OP seien entscheidend in Bezug auf die Gefahr einer
Chronifizierung. „Je stärker und anhaltender die akuten Schmerzen sind,
desto höher das Risiko, dass daraus chronische Schmerzen werden“, weiß der
Experte. Frühes Handeln zahle sich aus: Effektive und „finanziell
erschwingliche“ Methoden zur Schmerzbehandlung seien an den meisten
Kliniken vorhanden.

Nach wie vor berichten beispielsweise knapp die Hälfte aller Patienten
nach einer laparoskopischen Gallenoperation, also der Entfernung der
Gallenblase in „Schlüssellochtechnik“, über Schmerzen ≥ 5. Ein Wert, der
als behandlungsbedürftig gilt. „Um die Qualität der Akutschmerzbehandlung
zu verbessern, sind Empfehlungen und Leitlinien erarbeitet worden.
Allerdings werden sie noch nicht überall konsequent umgesetzt“, erklärt
Professor Dr. med. Carla Nau, Kongresspräsidentin des Deutschen
Schmerzkongresses 2018 und Direktorin der Klinik für Anästhesiologie und
Intensivmedizin am Campus Lübeck des Universitätsklinikums Schleswig-
Holstein. Es gebe noch erheblichen Nachholbedarf beispielsweise bei der
Verfügbarkeit von Akutschmerzdiensten. Das sind spezialisierte Teams aus
Pflegekräften und Ärzten. Nur zwei Drittel aller Kliniken haben solche
Teams. Auch bei der Umsetzung der empfohlenen Therapien und der
Schmerzdokumentation hapere es.

Defizite könnten nur dann erkannt werden, wenn Schmerzen regelmäßig
gemessen und verglichen werden. Krankenhäuser können an
Vergleichsprojekten wie dem Register der Initiative QUIPS
(„Qualitätsverbesserung in der postoperativen Schmerztherapie“) oder an
Zertifizierungen (Certcom) teilnehmen. Eine aktuelle Analyse, bei der
Meißner und Kollegen Struktur- und Prozessmerkmale und deren Auswirkung
auf die Ergebnisqualität der postoperativen Schmerztherapie aus Sicht der
Patienten untersuchten, brachte zwei wichtige Erkenntnisse: Die
Schmerzintensität, schmerzbedingte Funktionseinschränkungen und die
Zufriedenheit der Patienten mit der Behandlung variieren erheblich
zwischen den 138 Kliniken, deren Daten für QUIPS erhoben und ausgewertet
wurden. Auf einer Skala von 0 (= kein Schmerz) bis 10 (= stärkster
Schmerz) berichteten Patienten der „schlechtesten“ zehn Prozent der
Krankenhäuser über eine Schmerzintensität von 6,3; diejenigen der zehn
Prozent „besten“ Kliniken von 3,6. Zweitens: In den Krankenhäusern, in
denen die Schmerzen in der Krankenakte dokumentiert und die Patienten zu
den verschiedenen Therapiemöglichkeiten informiert wurden, waren die
schmerzbedingten Beeinträchtigungen geringer und die Zufriedenheit der
Patienten höher.

„Neben Medikamenten sind drei Faktoren für die Akutschmerzbehandlung nach
OPs wichtig: Patienten informieren, in die Therapieentscheidung mit
einbeziehen und die Schmerzen regelmäßig erfassen“, bilanziert Meißner,
Mitglied des Vorstands der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V.
Kongresspräsidentin Nau ergänzt: „Mit dem Messen der Qualität der
postoperativen Schmerzbehandlung und einer leitliniengerechten Behandlung
kann langfristig die Behandlungsqualität der Patienten deutlich verbessert
werden.“

Thomas Isenberg, Geschäftsführer der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V.,
sieht auch die Politik in der Pflicht: „Die Deutsche Schmerzgesellschaft
hat den Antrag der Patientenvertretung beim Gemeinsamen Bundesausschuss
(G-BA) im vergangenen Jahr unterstützt. Der G-BA muss das Thema
‚Versorgungsqualität bei Akutschmerz‘ angehen und dazu ein
Qualitätssicherungsverfahren entwickeln.“