Vor dem Hintergrund des hohen Schlaganfallrisikos bei Patient:innen mit
Vorhofflimmern (VHF) empfehlen aktuelle Leitlinien, etwa der European
Society of Cardiology (ESC), bei bestimmten Patient:innen-Gruppen ein
Screening auf VHF.[1] Als Standardmethode der VHF-Identifikation gilt das
EKG. Aber auch einfache, niedrigschwellige Screening-Methoden außerhalb
von Klinik und Praxis können zum Ziel führen, betonten renommierte
Experten im Rahmen eines digitalen Pressegesprächs von Bristol Myers
Squibb/Pfizer und dem Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. (AFNET) im Oktober
2021. Und: Patient:innen, deren VHF früh diagnostiziert wurde, können von
einer frühen rhythmuserhaltenden Therapie profitieren.
Vorhofflimmern (VHF) ist als häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung mit
einem hohen Risiko für ischämische Schlaganfälle und andere
thromboembolische Ereignisse assoziiert.[2] Die Herzrhythmusstörung nimmt
mit dem Alter zu und das Risiko für eine Entstehung wird durch Faktoren
wie Hypertonie, kardiovaskuläre Erkrankungen oder Diabetes mellitus weiter
gesteigert. Das VHF verläuft oft asymptomatisch und episodenhaft und
bleibt daher häufig unentdeckt. Bei einem relevanten Anteil der
Schlaganfallpatient:innen mit VHF erfolgt daher die Diagnose leider erst
nach dem Ereignis.[3,4] Wichtig ist daher die Früherkennung eines VHF,
damit betroffene Patient:innen rechtzeitig einer adäquaten
Schlaganfallprophylaxe zugeführt werden können.
Diagnostische Methoden zur VHF-Detektion sind Palpation des Pulses und
Ruhe-EKG, wiederholte und längere EKG-Aufzeichnungen können die
Diagnoserate erhöhen. Als Goldstandard gilt das Langzeit-EKG, das über 24
Stunden oder länger kontinuierlich ein EKG aufzeichnet. Nach Ansicht der
Experten können auch einfache opportunistische Screeningmethoden wie ein
Daumen-EKG oder niedrigschwellige apothekenbasierte Untersuchungsprogramme
ein VHF verlässlich identifizieren.
VHF-Detektion: Daumen-EKG schlägt Goldstandard
In der B-SAFE-Studie [5] wurden zwei Methoden zur Detektion von VHF
verglichen: das 24-Stunden-Holter-EKG gegen ein Daumen-EKG, das zwei Mal
täglich über zwei Wochen von Patient:innen selbst ausgelöst und in einer
zentralen Datenbank ausgewertet wurde. Die nicht-interventionelle,
prospektive, multizentrische Studie schloss 1.500 Patient:innen im Alter
von > 70 Jahren ohne bekanntes VHF mit einem erhöhten Risiko ein, die
neben einem Hypertonus mindestens einen weiteren Risikofaktor aufwiesen.
„Im Rahmen des opportunistischen Screenings wurde deutlich, dass das
Daumen-EKG den Goldstandard schlägt“, so Dr. med. Ralph Bosch, Cardio
Centrum Ludwigsburg und Regionalvorstand des Bundesverbandes
Niedergelassener Kardiologen e. V. (BNK) in Baden-Württemberg. Mit einer
Detektionsrate von 4 % war das Daumen-EKG dem Holter-EKG mit 2,2 %
deutlich überlegen (Odds Ratio: 1,85; p=0,0045). Insgesamt erhielt fast 78
% der so neu diagnostizierten VHF-Patient:innen eine anschließende orale
Antikoagulation (OAK). Generell sei die Akzeptanz des Daumen-EKGs bei den
älteren Patient:innen sehr hoch, die zudem die Handhabung als technisch
unkompliziert betrachteten, erklärt Dr. Bosch. Das Daumen-EKG könne somit
im Alltag eine einfache und dennoch effektive Screeningmethode darstellen.
Niedrigschwelliges Screening identifiziert VHF und assoziiertes
Mortalitätsrisiko
„Auch ein apothekenbasiertes Screening mittels EKG-Stab über die Dauer
einer Minute kann ein bis dahin unbekanntes Vorhofflimmern einfach und
schnell identifizieren und auf ein möglicherweise erhöhtes Risiko für
Mortalität oder kardiovaskulär-bedingte Hospitalisierung bei älteren
Menschen hinweisen“, erklärte Dr. med. Matthias Zink, Klinik für
Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin, Uniklinik RWTH
Aachen. „Die Bereitschaft der beteiligten Apotheken für diese Art von
Screening war sehr hoch und wurde durch die einfache Anwendung von der
Bevölkerung sehr positiv angenommen“, ergänzte Dr. Zink. Zu diesen
Ergebnissen kommt die prospektive Aachener Apotheken-Studie, deren Daten
im Rahmen der Aktion „Aachen gegen den Schlaganfall“ erhoben wurden.[6]
Bei insgesamt 7.107 Proband:innen im Alter über 65 Jahre wurde mit einem
mobilen 1-Kanal-EKG einmalig über 60 Sekunden der Herzrhythmus
aufgezeichnet und automatisch ausgewertet. Bei 6,1 % der Teilnehmer:innen
wurde ein VHF festgestellt, für 3,6 % der Gesamtgruppe sei es eine
Erstdiagnose gewesen, so Dr. Zink, der gemeinsam mit Prof. Dr. med.
Nikolaus Marx die Studie leitete. Über die Follow-up-Dauer von 400 Tagen
verstarben 2,3 % der Patient:innen mit detektiertem VHF verglichen mit 0,8
% in der Gruppe mit normalem EKG (Hazard Ratio [HR]: 2,94; 95 %-KI:
1,49-5,78; p=0,002). Die Hospitalisierungsrate aufgrund kardiovaskulärer
Probleme war in der VHF-Gruppe doppelt so hoch wie in der Vergleichsgruppe
(10,6 % vs. 5,5 %; HR: 2,08; 95 %-KI: 1,52-2,84; p<0,001). „Die Studie
zeigt, dass ein niedrigschwelliges einfaches Screening Vorhofflimmern
identifizieren kann und dass bisher nicht identifizierte Personen ein
deutlich erhöhtes Mortalitätsrisiko im folgenden Jahr im Vergleich zu
Personen ohne Vorhofflimmern aufweisen“, schlussfolgerte Dr. Zink. „Diese
Art des VHF Screenings kann die Voraussetzung für eine rechtzeitige
Schlaganfallprophylaxe bilden. Die Hoffnung ist, dass ein flächendeckendes
Screening die Mortalität senken und Folgekosten im Gesundheitssystem
verringern kann. Dies müssten aber weitere Studien zeigen.“
Frühe rhythmuserhaltende Therapie verbessert die Prognose von VHF-
Patient:innen
Professor Dr. med. Paulus Kirchhof, Direktor der Klinik für Kardiologie,
Universitätsklinikum Eppendorf (UKE) und Vorstandsvorsitzender des
Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. (AFNET) verwies darauf, dass VHF-
Patient:innen trotz eines verbesserten Managements der Erkrankung
weiterhin ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen tragen. Kann
dieses Risiko durch eine frühe Rhythmuskontrolle das Auftreten von
Schlaganfall, Herzinsuffizienz oder Angina pectoris senken? Diese Frage
untersuchte die EAST-AFNET-Studie[7], die 2.789 Patient:innen mit frühem
VHF (Diagnose innerhalb eines Jahres vor Randomisierung) und
kardiovaskulären Problemen einschloss. Beim Vergleich mit der
Standardbehandlung VHF-bezogener Symptome („usual care“) erwies sich der
frühe Rhythmuserhalt mit Antiarrhythmika oder Katheterablation (innerhalb
von 36 Tagen nach Diagnose) in den meisten Studienendpunkten als
überlegen. Nach einem Follow-up von fünf Jahren trat die Kombination aus
kardiovaskulärem Tod, Schlaganfall und Hospitalisierung wegen
dekompensierter Herzinsuffizienz oder akutem Koronarsyndrom unter früher
Rhythmuskontrolle signifikant seltener auf als in der Kontrollgruppe
(Inzidenz pro 100 Patient:innenjahre: 3,9 % vs. 5,0 %; HR: 0,79; 95 %-KI:
0,66-0,94; p=0,005). „Das entspricht einer relativen Risikoreduktion von
21 Prozent“, erklärte Studienleiter Prof. Kirchhof. Auch für die einzelnen
Komponenten des primären Endpunkts waren die Unterschiede durchweg
signifikant (kardiovaskulärer Tod, Schlaganfall) bzw. deutlich
(Hospitalisierung). Hinsichtlich des primären Sicherheitsendpunkts
(Schlaganfall, Tod jeglicher Ursache, schwere Komplikationen unter
rhythmuserhaltender Behandlung) war kein signifikanter Unterschied
zwischen beiden Gruppen zu verzeichnen. Der Nutzen der rhythmuserhaltenden
Therapie fand sich bei Patient:innen mit Herzinsuffizienz unabhängig von
der linksventrikulären Funktion.[8] Eine aktuelle Subanalyse der Studie
zeigte jetzt, dass auch asymptomatische Patient:innen (800 Patientinnen
und Patienten, 30,4 % der Gesamtpopulation) von einem frühem
Rhythmuserhalt profitierten[9]: Das relative Risiko für den primären
Studienendpunkt konnte um 24 % reduziert werden (HR: 0,76; 95 %-KI:
0,57-1,03; p=0,848). Die Ergebnisse der EAST-AFNET-Studie können dazu
beitragen, die Handlungsempfehlungen bei Patient:innen mit kürzlich
diagnostiziertem VHF zu ändern und eine frühe Rhythmuskontrolle als neue
Strategie zu wählen, resümierte Prof. Kirchhof.
Über die Allianz von Bristol Myers Squibb und Pfizer
Im Jahr 2007 schlossen Bristol Myers Squibb und Pfizer eine internationale
Partnerschaft zur Entwicklung und Vermarktung von Apixaban – einem von
Bristol Myers Squibb entdeckten oralen Antikoagulans (Faktor-Xa-
Inhibitor). Diese globale Allianz vereint die langjährige Erfahrung und
Kompetenz von Bristol Myers Squibb und Pfizer in der Entwicklung und
Vermarktung kardiovaskulärer Präparate.
Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. (AFNET)
Das Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. (AFNET) ist ein interdisziplinäres
Forschungsnetz, in dem Wissenschaftler und Ärzte aus Kliniken und Praxen
deutschlandweit zusammenarbeiten. Ziel des Netzwerks ist es, die
Behandlung und Versorgung von Patienten mit Vorhofflimmern in Deutschland,
Europa und weltweit durch koordinierte Forschung zu verbessern. Dazu führt
das Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. wissenschaftsinitiierte klinische
Studien (investigator initiated trials = IIT) und Register auf nationaler
und internationaler Ebene durch. Der Verein ist aus dem vom
Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderten
Kompetenznetz Vorhofflimmern hervorgegangen. Seit Januar 2015 werden
einzelne Projekte und Infrastrukturen des AFNET vom Deutschen Zentrum für
Herz-Kreislauf-Forschung (DZHK) gefördert.
Quellen
[1] Hindricks G und Potpara T et al. Eur Heart J. 2021; 42(5):373–498.
doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612
[2] Camm AJ et al. Eur Heart J. 2010; 31(19):2369–2429. doi:
10.1093/eurheartj/ehq278
[3] Haeusler KG et al. Int J Stroke. 2012; 7(7):544–550. doi:
10.1111/j.1747-4949.2011.00672.x
[4] Leyden JM et al. Stroke. 2013; 44(5):1226–1231. doi:
10.1161/STROKEAHA.113.675140
[5] Bosch R. Management of thumb-ECG detected subclinical atrial
fibrillation in high risk patients – The B-SAFE Study; Late Breaking
Clinical Trials I (V433), 87. Jahrestagung der DGK, 7. April 2021
[6] Zink MD et al. Europace 2021; 23:29–38. doi: 10.1093/europace/euaa190
[7] Kirchhof P et al. N Engl J Med 2020; 383:1305-1316. doi:
10.1056/NEJMoa2019422
[8] Rillig A, et al. Circulation. 2021;144:845–858.doi:
10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056323
[9] Willems S. et al. Eur Heart J. 2021; 00:1–12. doi:
10.1093/eurheartj/ehab593