Mädchen sind keine kleinen Frauen. Daher bedürfen weibliche Heranwachsende
einer angepassten fachärztlichen Behandlung. Trotz steigender Nachfrage
und vielen Paradigmenwechseln – z. B. in der Betreuung von Transidentität
– hat das Fach der Kinder- und Jugendgynäkologie ein Problem: Es wird kaum
noch ausgebildet. Ein Hintergrundgespräch mit Prof. Patricia G. Oppelt und
Dr. Stephanie Lehmann-Kannt am Rande des 13. Symposiums für Kinder- und
Jugendgynäkologie 2023 in Berlin.
Die Kinder- und Jugendgynäkologie füllt als interdisziplinäre
Spezialisierung die Lücke, die lange in der Betreuung von gynäkologischen
Erkrankungen und Fragestellungen von kleinen und heranwachsenden Mädchen,
sowie Jugendlichen bestand. Die Verknüpfung der Fachgebiete der
Frauenheilkunde und Geburtshilfe und der Kinder- und Jugendheilkunde mit
angrenzenden Fächern wie der Kinderurologie, Kinderchirurgie oder Kinder-
und Jugendpsychiatrie spiegeln den enormen Facettenreichtum der
Spezialisierung wider. Oberste Prämisse für eine kompetente Betreuung ist
die Aneignung von Fachwissen über Entwicklungsabläufe sowie entsprechend
angepasste Untersuchungsmethoden. Denn Mädchen sind keine kleinen Frauen.
Mangelnde Ausbildungsangebote an Universitätskliniken
Prof. Dr. Patricia G. Oppelt ist stellvertretende Oberärztin für
Gynäkologie und Geburtshilfe an der Frauenklinik des Universitätsklinikums
Erlangen sowie in eigener Niederlassung tätig und seit einer Dekade 1.
Vorsitzende der Arbeitsgemeinschaft Kinder- und Jugendgynäkologie e.V. Sie
erklärt: „Kinder- und Jugendgynäkologie beinhaltet sowohl gynäkologische
als auch pädiatrische Endokrinologie. Problematisch ist allerdings, dass
zunehmend weniger Nachwuchs auf diesem Gebiet ausgebildet wird!“
Tatsächlich ist das Wissen um die gynäkologische Entwicklung und
Untersuchung von Kleinkindern, Mädchen und Jugendlichen kein Bestandteil
des Facharztcurriculums. „Nicht in der Pädiatrie und auch nicht in der
Gynökologie“, erklärt Prof. Oppelt und ergänzt: „Zudem ist es zunehmend
so, dass selbst an den Universitätskliniken Kinder- und Jugendgynäkologie
gar nicht mehr angeboten wird. Das habe primär monetäre Gründe. „Kinder-
und Jugendgynäkologie rechnet sich nicht – es ist sehr zeitaufwendig, dies
wird aber nicht vergütet. Weiterhin braucht es Zeit sich das Wissen
anzueignen“, so Prof. Oppelt. Und das, obwohl die Nachfrage in Deutschland
wächst. Verzweifelte Mütter suchen mit ihrem Nachwuchs Praxen auf, weil
unklarer Ausfluss oder Juckreiz bei den Mädchen besteht, weil die Blutung
nicht einsetzt und zuletzt zunehmend, wenn ein Mädchen sich in ihrem
zugewiesenen Geschlecht nicht zugehörig fühlt. In krasser Diskrepanz zu
diesem wachsenden Interesse ist die Kinder- und Jugendgynäkologie
bundesweit absolut unterrepräsentiert. „Weder eine Fachärzt:in für
Kinderheilkunde ist erfahren in der spezifischen Beurteilung von
auffälligen gynäkologischen Diagnosen, noch ist es eine Gynäkolog:in. Von
daher ist es absolut notwendig, diese Nische zu besetzen“, erklärt Dr.
Stephanie Lehmann-Kannt, Oberärztin an der Klinik für Allgemeine Pädiatrie
und Neonatologie am Universitätsklinikum des Saarlandes und 2. Vorsitzende
der Arbeitsgemeinschaft Kinder- und Jugendgynäkologie e.V.
Entstanden ist die Kompetenz für die Spezialisierung über viele Jahre
hinweg durch das Engagement der AG Kinder- und Jugendgynäkologie in
fachübergreifender Fortbildung des ärztlichen Nachwuchses. Die
Fachliteratur von Dr. Judith Esser Mittag und Prof. Alfred Wolf sowie Dr.
Marlene Heinz beschrieb erstmals, wie der gynäkologische Umgang mit
Mädchen gestaltet werden kann. Zuvor ging man noch davon aus, dass Mädchen
1:1 untersucht werden können wie erwachsene Frauen. Mittlerweile ist auch
dank des Engagements von Dr. Gisela Gille bekannt, was Mädchen bewegt.
Etwa das Unwissen zu Periodenschmerzen, Scham und die Ablehnung der
Menstruation oder des eigenen Körpers sowie Wissen und Unwissen zur
Verhütung bis hin zu Facetten der Sexualität.
Kindergynäkologie ist viel Sprechende Medizin gepaart mit Blickdiagnostik.
Wirtschaftlich betrachtet ein Dilemma. Kostenträger honorieren
vergleichsweise großzügig die „Apparate-Medizin“ – bedingt durch hohe
Anschaffungs- und Erhaltungskosten. Die kommt aber in dieser
Spezialisierung im Grunde nicht häufig zum Einsatz. Im Zentrum stehen hier
vielmehr eine gründliche Anamnese, eine gute klinische Untersuchung,
vielleicht noch eine Sonografie und zusätzliche Laborwerte. Dr. Lehmann-
Kannt: „Es braucht die Zeit, um Erfahrungen zu sammeln und es braucht jene
Zeit, die man sich für die Patientinnen nimmt. Gut zuhören - das ist das A
und O! So kann man – aus der gesammelten Erfahrung heraus – eine fundierte
Diagnose stellen.“
Prof. Oppelt ergänzt: „Für Ärztinnen und Ärzte erfordert es ein hohes
Engagement, das Fach zu erlernen. Das gelingt nicht mal eben binnen
einiger Monaten.“ Vielmehr dauere es Jahre, bis man sich seriös als
Kinder- und Jugendgynäkolog:in bezeichnen könne. Dieses Engagement sei
heute nur noch bedingt gegeben.
Paradigmenwechsel in der medizinischen Betrachtung von Varianten der
Geschlechtsentwicklung und Geschlechtsidentität
„Immer mehr und immer jünger“, diese Entwicklung beschäftigt die Kinder-
und Jugendgynäkologie mit Blick auf das gesundheitliche Megathema
„Geschlechtsinkongruenz und Transidentität“, hier in Zusammenarbeit mit
der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Die Kinder- und
Jugendendokrinolog:innen sind in Kooperation mit den begleitenden
Psychotherapeut:innen gefordert, festzulegen, ob und ab wann eine
geschlechtsangleichende Hormontherapie sinnvoll erscheint und ob die
Pubertät gehemmt werden sollte. Eine wissenschaftliche Sitzung des 13.
Berliner Symposiums befasste sich unter dem Titel „Geschlechtsdysphorie im
Kindes- und Jugendalter – aktuelle Standards und Kontroversen“ mit eben
diesem Phänomen. Lehmann-Kannt erklärt: „Geschlechtsinkongruenz bezeichnet
das Nichtzusammenpassen des bei der Geburt zugewiesenen äußerlich
sichtbaren Geschlechts und der inneren empfundenen Geschlechtsidentität.“
Ein Leiden, dass weltweit zunehmend thematisiert werde. Ob es sich
tatsächlich um ein zunehmendes Phänomen handelt, werde innerhalb der
Medizin und angrenzenden Wissenschaften kontrovers diskutiert. Fest steht
aber: Die Gesellschaft steht dem offener gegenüber, als dies noch vor
einer Dekade der Fall war. Auch gebe es mehr Behandlungsangebote. Den
Vorwurf, es handle sich hier nur um einen durch Social Media geförderten
Trend, sehen die Spezialistinnen kritisch. Sie heben hervor, dass eine
Geschlechtsinkongruenz heute nicht mehr als Erkrankung gilt, sondern als
Normvariante im Sinne eines non-binären Geschlechterverständnisses.
Ähnlich wie es Varianten der körperlichen Entwicklung gebe, gebe es eben
auch Varianten der Geschlechtsidentität. Dem „Umgang mit Varianten der
Geschlechtsentwicklung“, also der fehlenden eindeutigen Zuordnung zum
weiblichen oder männlichen Geschlecht bei Geburt (früher
„Intersexualität“), widmete sich eine weitere wissenschaftlichen Sitzung
mit Referent:innen aus Medizin und Psychologie. Die Beantwortung der Frage
„Was ist es denn nun eigentlich“ sei auch nach Gen- und Hormonanalytik und
Bildgebung nicht immer zu beantworten – letztlich könne die Antwort auf
die Frage der Geschlechtsidentität nur jeder Mensch selbst beantworten.
Das Phänomen einer Inkongruenz zwischen bei Geburt (aufgrund körperlicher
Merkmale) zugewiesenem Geschlecht und gefühlter Identität gilt nicht mehr
als Erkrankung, das Leiden daran wiederum schon. Im neuen ICD-Katalog 11,
der in Deutschland noch nicht zur Anwendung kommt, wurde das Kapitel 17
“Zustände mit Bezug zur sexuellen Gesundheit“ eingeführt. Damit wird mit
dem Zeitpunkt der Gültigkeit des neuen Katalogs die Diagnose
Geschlechtsinkongruenz im Jugend- und Erwachsenenalter (HA60)
aufgenommen.1 Ein Paradigmenwechsel, indem das Phänomen erstmals nicht als
psychische Krankheit eingestuft und PatientInnen entstigmatisiert werden.
Die bisherigen Begriffe der „Geschlechtsidentitätsstörung“ und des
„Transsexualismus“ werden dann zugunsten diagnostischer Begriffe der
„Geschlechtsinkongruenz (GI)“ und der „Geschlechtsdysphorie (GD)“
verlassen. Die aktualisierte Leitlinie „Geschlechtsinkongruenz und
Geschlechtsdysphorie im Kindes- und Jugendalter: Diagnostik und
Behandlung“ soll laut AWMF noch Ende des Jahres fertig gestellt sein.
Pubertäre Sinnkrise vs. behandlungsbedürftige Geschlechtsinkongruenz
Die Therapien zur Behandlung einer GI können unterschiedlich aussehen.
Nicht jede Patient:in braucht eine Hormonbehandlung oder
geschlechtsangleichende Operation. „Wichtig ist, dass die Patient:in ernst
genommen wird und eine sorgfältige psychotherapeutische Diagnostik
erfolgt“, sagt die Kinderärztin Stephanie Lehmann-Kannt. Eine
geschlechtsangleichende Hormontherapie wird regelhaft ab dem 16.
Geburtstag durchgeführt, in Ausnahmefällen auch schon früher. „Ganz
wichtig: nur nach begründeter Indikation!“, betont Lehmann-Kannt.
Voraussetzung sei hier die interdisziplinäre Kooperation mit
Psychotherapeut:innen. Die Diagnose einer behandlungsbedürftigen
Transidentität könne nur im informed consent zwischen Patient:innen,
sorgeberechtigten Eltern und begleitenden Endokrinolog:innen,
Kindergynäkolog:innen und Psychotherapeut:innen gestellt werden. Der
Prozess sei oft aufwändig und langwierig. Häufig gingen ihm jahrelange
Leidenswege voraus. Bisher, so kritisieren die Spezialistinnen, gebe es zu
wenig Behandlungsangebote in Zentren, wo die genannten Berufsgruppen
interdisziplinär unter einem Dach agieren. Schließlich gehe es um nicht
weniger als die äußerst sorgfältige Abwägung, ob es sich im Einzelfall
eher um eine pubertäre Krise handelt – womöglich noch getriggert durch
entsprechende Angebote im Internet – oder aber tatsächlich um eine
persistierende Transidentität. Kommt es im Verlauf zu einer
einvernehmlichen Entscheidung für eine geschlechtsangleichende OP, erfolgt
diese in aller Regel leitliniengemäß erst nach dem 18. Geburtstag.
Social Media – viel Fluch und etwas Segen
Ein weiteres wichtiges Thema auf dem Symposium in Berlin war die
Kontrazeption. „Im Bereich Kontrazeption tut sich wahnsinnig viel“
konstatiert Prof. Oppelt. Die Anwenderinnen seien zudem deutlich achtsamer
als früher, was die Entscheidung für ein konkretes Verhütungsmittel
angehe. Kritik übt die Erlangener Gynäkologin an manch negativen Einfluss
von InfluencerInnen. Das Maß, mit welchem sie auf ihre Follower einwirken,
sei enorm hoch. Oppelt kritisiert: „Die oft sehr emotionalen Ansprachen
führen zu voreingenommener Ablehnung der Pille und einem deutlichen Trend
hin zu unsicheren Verhütungsoptionen.“ Das Problem: Mythen bis hin zu
regelrechten Falschinformationen transportieren die neuen Promis aus dem
Netz im Takt von Social Media. So würden etwa Verhütungspillen in
übertriebenem Maße Symptome zugeordnet, die sie de facto in der Regel gar
nicht auslösen. Etwa Libidoverlust oder Stimmungsschwankungen. Phrasen wie
„Die Pille hat mich zum Tier gemacht“ würden in der Regel ohne
medizinischen Hintergrund verbreitet. In der Wahrnehmung der Follower
seien sie aber glaubhaft. Prof. Oppelt sagt: „Das Verwerfliche dabei ist,
dass sich die Mädchen und jungen Frauen so lange in Sicherheit wiegen, bis
sie einmal in einem gynäkologischen Beratungsgespräch über die
entsprechenden Risiken aufgeklärt werden.“ Bis dahin könnte es schon zu
unerwünschten Folgen, wie etwa einer ungeplanten Schwangerschaft gekommen
sein. Smartphone-Botschaften ersetzen kein Arztgespräch. Sie sind aber
deutlich beliebter bei Teenies. Das würden Studien zeigen. Müsste die
fachärztliche Zunft womöglich an ihrer eigenen Ansprache arbeiten, um
Patientinnen im Jahr 2023 besser zu erreichen? Fest stehe: Bei aller
vermeintlichen Aufgeklärtheit sei die Verunsicherung zum eigenen Körper,
zur Pubertät und allen mit ihren verbundenen Begleiterscheinungen im Jahr
2023 unverändert hoch, konstatieren beide Spezialistinnen. Etwas Segen
bringe Social Media dann aber auch mit sich. Jene InfluencerInnen nämlich,
die mantraartig Body-Positivity verbreiten würden, seien wiederum ein
gutes Beispiel für altersgerechte Ansprache über das Internet.
Wichtige Fortbildungsquelle für niedergelassene GynäkologInnen
Gerade niedergelassene Teilnehmerinnen und Teilnehmer profitieren
besonders von den wissenschaftlichen Sitzungen und praxisrelevanten
Seminaren auf dem Berliner Symposium. Sind sie es doch, die weibliche
Heranwachsende endokrinologisch informieren – und das möglichst
differenziert. Dr. Lehmann-Kannt betont: „Man kann nicht sagen, ein
Verhütungsmittel sei das Bessere. Es braucht eine gründliche Anamnese und
eine individuelle Beratung.“ Prof. Oppelt ergänzt: „Es gibt
Verhütungsoptionen für die verschiedenen Lebensphasen. Dieses Credo sollte
Grundlage jeder Kontrazeptionsberatung sein.“ Mittlerweile gibt es
unzählige Sorten von Verhütungspillen. Das überfordere viele
Anwenderinnen. Umso wichtiger sei eine fundierte fachärztliche Information
auf Basis hochwertiger Fortbildungen.
Apps verhindern nach wie vor keine Schwangerschaft
Apps standen schließlich auch im Fokus des wissenschaftlichen Symposiums.
Prof. Oppelt erklärt: „Apps werden zunehmend genutzt – etwa zum Tracken –
was sicherlich auch sinnvoll ist, da junge Patienten so eine gute
Vorstellung über den eigenen Zyklus erhalten“. Dagegen seien Apps nach wie
vor ungeeignet, um eine Schwangerschaft zu verhindern, wenngleich das von
einigen Herstellern propagiert werde. Und der Markt wächst - auch durch
die neuen Wearables für das Handgelenk, die eine hohe Anziehungskraft auf
Frauen ausüben. Ein Best-Practice-Beispiel sei Better Birth Control. Der
gemeinnützige Verein berät seit 2021 die Bundespolitik hinsichtlich
besserer und gleichberechtigter Verhütung und will damit eine
enttabuisierte Aufklärungsarbeit leisten.
Von Ärztekammern anerkannte Spezialisierung notwendig
Der Wermutstropfen: Keine der Leistungen der Kinder- und Jugendgynäkologie
wird im EBM oder in der GOÄ abgebildet. Die zeitintensive Arbeit einer
solchen Sprechstunde muss also in der Regel durch andere Bereiche monetär
kompensiert werden. „Wünschenswert wäre daher aus unserer Sicht,“
konstatiert Prof. Oppelt „wenn die Kinder- und Jugendgynäkologie eine
anerkannte Spezialisierung in beiden Disziplinen hätte.“ Ziel müsse es
sein, eine Abrechenbarkeit sowohl in der Gynäkologie als auch in der
Pädiatrie zu erreichen, um den medizinischen Altruismus zu beenden.
Dringend notwendig sei zudem ein entsprechendes flächendeckendes
psychotherapeutisches Angebot. Beide Voraussetzungen seien – Stand heute –
nicht gegeben. Dies gehe zulasten der wachsenden Zahl beratungsbedürftiger
PatientInnen in Deutschland und der hoch engagierten Leistungsträger:innen
der beteiligten Facharztgruppen.