Der Berufsverband der Frauenärzte e.V. (BVF) und die Deutsche Gesellschaft
für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG) fordern zusammen mit der
Deutschen Gesellschaft für Senologie e.V. (DGS) am aktuellen Beispiel des
nur noch schwer verfügbaren Brustkrebsmedikaments Tamoxifen eine
transparentere Kommunikation und Informationen bei Lieferengpässen. Für
eine nachhaltige Versorgungssicherheit braucht es eine Neuausrichtung, die
nicht länger durch die Mechanismen von Preis- und Rabattdruck gefährdet
ist, sondern eine Skalierbarkeit gewährleistet, die Schaden von den
PatientInnen abwendet.

Weil Lieferschwierigkeiten bei Arzneimitteln zunehmend die
Patientenversorgung in vielen Fachgebieten bedrohen, bemühen sich viele
ärztliche Fachgesellschaften und Verbände seit langer Zeit, um ein
konsequentes Vorgehen gegen Engpässe. In der Frauenheilkunde etwa waren
unlängst Schwangere mit Bluthochdruckkomplikationen einer entsprechenden
Situation ausgesetzt, als das Medikament alpha-Methyldopa nicht verfügbar
war. Von der aktuellen Tamoxifen-Verknappung sind nun etwa 125.000
Patientinnen bundesweit betroffen, die den Wirkstoff zur Behandlung von
Brustkrebserkrankungen einnehmen. Seit Jahresbeginn ist der Wirkstoff aus
unterschiedlichen Gründen nur noch schwer verfügbar.

„Tamoxifen ist ein essenzieller Wirkstoff vor allem in der
Brustkrebstherapie, bei dem es für viele Frauen keine Alternativen gibt.
Bei behandelnden Gynäkologinnen und Gynäkologen löst die Situation große
Betroffenheit aus, denn für viele Brustkrebspatientinnen stellt die
Information zum Tamoxifen-Engpass eine gravierende psychische
Beanspruchung in einer ohnehin sehr belasteten Lebenssituation dar. Von
ärztlicher Seite bemühen wir uns, den Wirkstoff-Engpass abzumildern und
unsere Patientinnen bestmöglich durch diese Zeit zu begleiten. Ein
besseres Frühwarnsystem und skalierbare Möglichkeiten, die Defizite einer
heterogenen Versorgungskette rechtzeitig abwenden, sind unsere ärztlichen
Forderungen.“

(Dr. Klaus Doubek, Präsident des Berufsverband der Frauenärzte e.V.)

Die Hintergründe für die Verknappung von Tamoxifen sind noch nicht
vollständig geklärt. Eine mögliche Ursache ist ein Anstieg der
Verschreibungen seit dem ersten Quartal 2020 im zeitlichen Zusammenhang
mit den Lockdown-Maßnahmen der COVID-19-Pandemie. Diese Strategie zur
Bevorratung war kombiniert mit einer geringen Flexibilität in den
Herstellungsprozessen sowie der Herausforderung, dass ein notwendiger
Stabilisator für die Tamoxifen-Tabletten laut Berichten nicht mehr
produziert wird. Für die betroffenen Patientinnen ist der aktuelle Zustand
eine erhebliche Belastung. Zudem hat Tamoxifen im Vergleich zu
alternativen Wirkstoffen die zur Brustkrebsbehandlung eingesetzt werden
können, ein vergleichsweise geringes Nebenwirkungsprofil. Notwendige
Therapieumstellungen, die grundsätzlich ein Lösungsansatz sein können,
sind in diesem Fall mit einer höheren Nebenwirkungsrate belastet.

„Unser Apell lautet: Bei der Medikamentenversorgung in einem so reichen
Land wie Deutschland muss ein Umdenken stattfinden. Das bisher prioritäre
Ziel der niedrigen Preise sollte abgelöst werden vom primären Ziel der
Versorgungssicherheit.“

(Prof. Dr. Anton J. Scharl, Präsident der Deutschen Gesellschaft für
Gynäkologie und Geburtshilfe e.V.

Wichtig sei nun vor allem, dass keine weiteren Bevorratungen getätigt
würden, um jetzt neu zu versorgenden Patientinnen das Medikament nicht
komplett vorzuenthalten, betont in diesem Zusammenhang auch Prof.in Sara
Y. Brucker, Vorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Senologie e.V.. In
seiner Sitzung vom 9. Februar 2022 wurden vom Beirat für Liefer- und
Versorgungsengpässe beim Bundesinstitut für Arzneimittel und
Medizinprodukte (BfArM) einstimmig verschiedene Maßnahmen zur Abmilderung
der Lieferengpässe bei tamoxifenhaltigen Arzneimitteln beschlossen. Unter
anderem sollen ÄrztInnen in den kommenden Monaten keine Rezepte für eine
individuelle Bevorratung ausstellen.

Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG) hat
gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Senologie e.V. (DGS), der
Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. (AGO), der Deutschen
Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e.V. (DGHO) und
der Deutschen Gesellschaft für Urologie e.V. (DGU) fachliche Empfehlungen
im Zusammenhang mit dem Lieferengpass für Tamoxifen herausgegeben.

Wissenschaftliche Ansprechpartner:
https://www.senologie.org/ueber-die-dgs-ev/vorstand
https://www.ago-online.de/ago-kommissionen/kommission-mamma

Originalpublikation:
https://www.bvf.de/aktuelles/pressemitteilungen/meldung/news/patientinnen-
brauchen-flaechendeckend-versorgungssicherheit-bei-unverzichtbaren-
medikamenten/
https://www.dggg.de/presse/pressemitteilungen-und-nachrichten
/patientinnen-brauchen-flaechendeckend-versorgungssicherheit-bei-
unverzichtbaren-medikamenten

Für den Aufbau eines langanhaltenden immunologischen Schutzes vor COVID-19
empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Immunologie (DGfI) drei
Immunisierungen mit den in Deutschland zugelassenen Impfstoffen. Eine
SARS-CoV-2-Infektion kann ein Teil dieser drei Immunisierungen sein.

Die Deutsche Gesellschaft für Immunologie empfiehlt aus immunologischer
Sicht eine dreifache Immunisierung als Grundlage für eine langanhaltende
Immunität und den dadurch vermittelten Schutz vor Infektion und
COVID-19-Erkrankung. Dies gilt auch für die derzeit dominierenden Omikron-
Varianten. Die Omikron-Varianten BA.1 und BA.2 können bei Geimpften
lediglich den Schutz vor Ansteckung teilweise unterlaufen, wohingegen der
Schutz vor schwerer Erkrankung weitgehend bestehen bleibt. Immunisierungen
können zwar auch durch eine nachgewiesene SARS-CoV-2-Infektion erfolgen,
wie dies z.B. für sog. Durchbruchs-infektionen zweimal geimpfter Personen
der Fall ist, sollten aber dennoch möglichst vermieden werden, denn eine
SARS-CoV-2-Infektion ist und bleibt eine Infektion mit einem
Krankheitserreger. Infektionen mit dem Omikron-Virus nach einer
dreimaligen Impfung, die derzeit durch die hohen Infektionszahlen häufiger
beobachtet werden, vermitteln eine weitere Verfestigung der
Grundimmunisierung und damit einen verbesserten Schutz vor künftigen
Infektionen. Dieser Effekt beruht u.a. auf der Verbesserung der
sogenannten mukosalen Immunität auf den Schleimhäuten des Nasen-
Rachenraums und auf der abermals verstärkten Antikörper-vermittelten
Immunantwort gegen das Spike-Protein.

In der aktuellen Diskussion wird häufig etwas vereinfacht dargestellt,
dass die Omikron-Variante mildere Krankheitsverläufe verursacht als die
zuvor bekannten SARS-CoV-2-Varianten. Dabei sollte beachtet werden, dass
dieser Effekt zu einem wesentlichen Teil durch den Impfschutz bedingt ist.
Zwei- und sogar dreifach geimpfte Personen können sich trotzdem mit der
Omikron-Variante anstecken, weil diese durch ihr teilweise verändertes
Spike-Protein zum einen besonders infektiös ist und zum anderen die lokale
Immunantwort im Nasen-Rachenraum unterlaufen kann. Daher beobachten wir
aktuell einen geringeren Schutz gegen eine symptomatische Infektion mit
Omikron, wobei dieser immer noch je nach Alter, Impfstoff und Abstand zur
3. Impfstoffdosis laut RKI Wochenbericht vom 17.02.22 bei >65% liegt [1].
In dem aktuellen Bericht aus England liegt der Schutz vor symptomatischer
Infektion 3 Monate nach der letzten Dosis je nach Impfschema bei 40-70%
[2]. Die durch drei Impfungen aufgebaute systemische Immunität durch
Antikörper, Gedächtnis-B- und T-Zellen [3], schützt aber nach wie vor sehr
gut vor einem schweren Krankheitsverlauf, da auch die Omikron-Variante
diese Schutzmechanismen kaum unterlaufen und eine Virusausbreitung im
Körper somit verhindert werden kann.

Auch Infektionen mit einer der bisherigen SARS-CoV-2-Varianten vermitteln
eine Immun-antwort, die sich neben dem Spike-Protein auch gegen die
anderen ca. 30 Virusproteine richtet. Eine vor der Omikron-Welle durch
natürliche Infektion erworbene Immunität schützt allerdings schlechter vor
einer Infektion mit Omikron als z.B. mit Delta (92% vs. 56% Schutz [4]).
Bei der Omikron-Variante gibt es bei erstinfizierten Personen ohne
vorherige Impfung vorläufige Hinweise auf eine geringere neutralisierende
Antikörperantwort auch gegen andere Varianten [5]. In wieweit dies bei
einer ersten Omikron-Infektion zu einer generell niedrigeren Immunität
führt, muss anhand weiterer Studien untersucht werden. Ein gravierender
Unterschied zwischen einer Infektion und einer Impfung besteht darin, dass
SARS-COV-2 einerseits versucht, die infizierten Zellen in Richtung
Virusproduktion zu manipulieren und andererseits versucht, „störende“
Immunantworten zu unterdrücken. An dieser Virus-vermittelten Manipulation
sind nach aktuellem Stand mindestens sieben virale Proteine beteiligt
[6-7]. Im Falle einer Infektion ohne vorherige Impfung können diese
Mechanismen nahezu ungehindert ablaufen, da die Immunantwort der
Virusinfektion „hinterherläuft“. Zur Verbesserung des Immunschutzes nach
einer Infektion sind daher zwei weitere Impfungen erforderlich, wie in der
16. Aktualisierung der STIKO Empfehlung zur Impfung genesener Personen
ausgeführt [8].

Bei einer Impfung mit dem Spike-Protein, das bei allen derzeit in
Deutschland eingesetzten Impfstoffen das immunisierende Antigen darstellt,
wird das Immunsystem mit seinen spezifischen Antikörpern und T-Zellen
bereits vor einer Infektion auf das Virus vorbereitet. Dieser Vorsprung
vermittelt bei immun-gesunden Personen einen effektiven und nachhaltigen
Schutz vor schweren Verläufen, da eine Virusausbreitung im Körper
weitgehend verhindert wird. Im Falle einer Infektion nach einer zwei- oder
dreimaligen Impfung wird dieser immunologische Vorsprung durch die
Verbesserung der Spike-spezifischen Antikörper- und T-Zellantworten größer
und der Schutz vor einem schweren Verlauf entsprechend effektiver.
Zusätzlich zum Spike-Protein werden bei einer Infektion Immunantworten
gegen andere Virusproteine gebildet, die gemeinsam mit den Impfantworten
den Schutz vor zukünftigen Infektionen weiter erhöhen. Aufgrund der oben
genannten Mechanismen stellen drei Impfungen den sichersten Schutz vor
schweren Krankheitsverläufen dar. Jedoch kann aus immunologischer Sicht
auch eine SARS-CoV-2-Infektion eine Immunisierung hervorrufen, die eine
der drei Impfungen ersetzen kann. Hierbei stellt die Reihenfolge erst
Impfung, dann Infektion die bevorzugte Option dar. Nach drei
Immunisierungsschritten kann auf der Basis der Immungedächtnisbildung
[8,9] nach derzeitigem Erkenntnisstand von einer langanhaltenden Immunität
ausgegangen werden, die im Falle einer Infektion mit einer der aktuellen
Varianten einen Schutz vor schwerer Erkrankung vermittelt.

Da für alle Altersgruppen ab 12 Jahren eine dritte Impfung von der STIKO
empfohlen wurde [10], gilt unser Vorschlag entsprechend für diese
Altersgruppe. Zudem empfiehlt die DGfI dringend den Ausbau der
Impfangebote für Kinder und Jugendliche!

Aufgrund momentan noch unzureichender Daten zur Wirksamkeit einer 4.
Impfung - insbesondere mit an Varianten angepassten Impfstoffen - sieht
die DGfI zum jetzigen Zeitpunkt davon ab, zu weiteren Booster-Impfungen
Stellung zu nehmen. Zur Verbesserung der Datenlage zur SARS-
CoV-2-Immunität zum nächsten Herbst ist es jedoch wichtig, rechtzeitig im
Sommer umfassende Kohorten Studien zur Bestimmung der Virus-
neutralisierenden Antikörper durchzuführen. Dies ist insbesondere bei den
über 60-Jährigen und den bekannten Risikogruppen von erheblicher
Bedeutung.

Zitierte Literatur:
[1] RKI-Wochenbericht vom 17.02.22
[2] https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-vaccine-weekly-
surveillance-reports
[3] Wratil, P. R. et al. Three exposures to the spike protein of SARS-
CoV-2 by either infection or vaccination elicit superior neutralizing
immunity to all variants of concern. Nat Med 1–1 (2022)
doi:10.1038/s41591-022-01715-4.
[4] Heba Altarawneh et al. Protection afforded by prior infection against
SARS-CoV-2 reinfection with the Omicron variant.
https://doi.org/10.1101/2022.01.05.22268782
[5] https://doi.org/10.1101/2022.02.10.22270789;
[6] Schultze JL, Aschenbrenner AC. COVID-19 and the human innate immune
system. Cell. 2021 Apr 1;184(7):1671-1692. doi:
10.1016/j.cell.2021.02.029.
[7] Sette A, Crotty S. Adaptive immunity to SARS-CoV-2 and COVID-19. Cell.
2021 Feb 18;184(4):861-880. doi: 10.1016/j.cell.2021.01.007.
[8] Philip et al. SARS-CoV-2 mRNA vaccination elicits a robust and
persistent T follicular helper cell response in humans, Cell, Volume 185,
Issue 4, 2022: 603. https://doi.org/10.1016/j.cell.2021.12.026.
[9] Radbruch, A., & Chang, H. D. (2021). A long-term perspective on
immunity to COVID. Nature 595, 359-360.
[10] Epidemiologisches Bulletin 22. Januar 2022 (16. Änderung der STIKO
Stellungnahme)

Prof. Dr. Christine S. Falk (Präsidentin),
Prof. Dr. Carsten Watzl (Generalsekretär)
Prof. Dr. Reinhold Förster (Vizepräsident)
Prof. Dr. Thomas Kamradt (Vizepräsident)
Prof. Dr. Diana Dudziak (Öffentlichkeitsarbeit)

Erstmals ist in Deutschland eine S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und
Nachsorge für Patient*innen mit monoklonaler Gammopathie unklarer
Signifikanz (MGUS) und für Betroffene mit Multiplem Myelom erschienen. Das
Multiple Myelom ist eine bösartige Erkrankung des Knochenmarks, eine MGUS
kann sich zu einem Multiplen Myelom entwickeln. Das Leitlinienprogramm
Onkologie hat die S3-Leitlinie unter Federführung der Deutschen
Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) e.V. und unter
Mitwirkung von 24 Fachgesellschaften sowie weiteren Organisationen
herausgegeben.

Das Ziel ist es, evidenzbasierte Behandlungsmöglichkeiten aufzuzeigen und
daraus Standards für die Diagnostik und Therapie von Betroffenen mit MGUS
oder Multiplem Myelom in Deutschland zu etablieren.

„Nachdem in den 90er Jahren mit der autologen Stammzelltransplantation
erstmals eine
wirksame Therapie für das Multiple Myelom eingeführt wurde, hat sich die
Behandlungssituation seit der Jahrtausendwende tiefgreifend verändert“,
betont Leitlinienkoordinator Prof. Christof Scheid vom
Universitätsklinikum Köln. So wurden neue Medikamentengruppen zugelassen,
die in verschiedenen Kombinationen zur Therapie eingesetzt werden können.
Zeitgleich sind die Anforderungen an die Diagnostik gestiegen,
beispielsweise zur frühzeitigen Detektion eines Rezidivs, aber auch zum
Erkennen von Organkomplikationen – wie etwa Nierenerkrankungen – die bei
einem Multiplen Myelom auftreten können. „Mit der S3-Leitlinie soll daher
das Wissen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Multiplen Myeloms
gebündelt und die fachübergreifende Betreuung, etwa durch Schmerztherapie,
körperliches Training oder Rehabilitationsmaßnahmen, verbessert werden“,
so Scheid.

Das Multiple Myelom zählt zu den seltenen Krebserkrankungen. Im Jahr 2018
erkrankten laut dem Robert Koch-Institut 2.810 Frauen und 3.540 Männer neu
an dieser Krebsart, wobei meist ältere Personen betroffen sind. Die 5
-Jahres-Überlebensrate ist niedrig, sie liegt bei 54 Prozent (bei Frauen),
bzw. bei 56 Prozent (bei Männern). Oftmals sind die Symptome unspezifisch.
Betroffene klagen etwa über Knochenschmerzen, Gewichtsverlust und
Infektneigungen.

Die Erkrankung wird meist medikamentös behandelt. Zum Einsatz kann etwa
eine Hochdosischemotherapie mit nachfolgender autologer oder allogener
Stammzelltherapie kommen. Bei der autologen Stammzelltherapie werden dem
Betroffenen vor der Chemotherapie Stammzellen entnommen und im Anschluss
wieder transplantiert.  Bei der allogenen Stammzelltransplantation
erhalten Erkrankte die Stammzellen eines passenden Spenders. Können
Patient*innen aufgrund eines schlechten Allgemeinzustandes keine
Stammzelltherapie erhalten, stehen ihnen Kombinationstherapien mit
verschiedenen Wirkstoffen zur Verfügung, wie etwa Proteasomeninhibitoren
und molekulare Antikörper. Auch eine Strahlentherapie kann zum Einsatz
kommen, beispielsweise zur Schmerzbehandlung oder zur Verhinderung von
Knochenbrüchen.

Die S3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge für Patienten mit
monoklonaler Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) oder Multiplen
Myelom“ ist auf dieser Webseite abrufbar: https://www.leitlinienprogramm-
onkologie.de/leitlinien/multiples-myelom/

Zudem sind die Inhalte in der kostenfreien Leitlinien-App integriert.
Android-Smartphone- und iPhone-Nutzer können die Leitlinien-App hier
herunterladen: https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/app/

Das Leitlinienprogramm Onkologie (OL)
Leitlinien sind systematisch entwickelte Entscheidungshilfen für
Leistungserbringer und Patient*innen zur angemessenen Vorgehensweise bei
speziellen Gesundheitsproblemen. Sie stellen ein wesentliches Instrument
zur Förderung von Qualität und Transparenz medizinischer Versorgung dar.
Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen
Fachgesellschaften (AWMF), die Deutsche Krebsgesellschaft e. V. und die
Deutsche Krebshilfe haben sich mit dem im Februar 2008 gestarteten
Leitlinienprogramm Onkologie das Ziel gesetzt, gemeinsam die Entwicklung
und Fortschreibung sowie den Einsatz wissenschaftlich begründeter und
praktikabler Leitlinien in der Onkologie zu fördern und zu unterstützen.
Mittlerweile umfasst das Leitlinienprogramm 31 S3-Leitlinien, die zu einem
großen Teil auch als laienverständliche Patientenleitlinien vorliegen.
Mehr unter: https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/home/

Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e. V.
Die DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie
e. V. besteht seit über 80 Jahren und hat heute mehr als 3.800 Mitglieder,
die in der Erforschung und Behandlung hämatologischer und onkologischer
Erkrankungen tätig sind. Mit ihrem Engagement u. a. in der Aus-, Fort- und
Weiterbildung, dem Onkopedia-Projekt (auch als App für Android und iOS
verfügbar), mit der Wissensdatenbank, mit der Durchführung von
Fachtagungen und Fortbildungsseminaren sowie mit ihrem
gesundheitspolitischen Engagement fördert die Fachgesellschaft die
hochwertige Versorgung von Patient*innen im Fachgebiet. In mehr als 30
themenzentrierten Arbeitskreisen engagieren sich die Mitglieder für die
Weiterentwicklung der Hämatologie und der Medizinischen Onkologie.
Informationen unter: https://www.dgho.de/