Corona fordert Krankenhäuser auch ökonomisch heraus: Prof. Dr. Gerald
Oeser von der FH Bielefeld hat in Kooperation mit der Universität Udine
aus Italien anhand von 223 Hospitälern erforscht, wie die Häuser ihre
Versorgung und ihre Wirtschaftlichkeit verbessern können, indem sie eine
Methode aus der betriebswirtschaftlichen Logistik anwenden.

Krankenhäuser stehen vor besonderen Herausforderungen: Hohe Nachfrage, wie
aktuell nach bestimmten Medikamenten und Schutzausrüstungen, und Supply-
Chain-Störungen können Lieferschwierigkeiten verursachen. Außerdem ist
unsicher, wann wie viele Patientinnen oder Patienten mit welchen
Krankheiten und Symptomen eingeliefert werden – besonders in Zeiten der
Pandemie. Professor Dr. Gerald Oeser von der Fachhochschule (FH) Bielefeld
erforscht deshalb, ob und wie das sogenannte „Risk-Pooling“ dazu beitragen
kann, Lieferengpässe und Überlastungen zum Beispiel von Intensivstationen
zu vermeiden. Noch wird das Verfahren vorwiegend in Industrie- und
Handelsunternehmen angewendet.

Liefer- und Kapazitätsengpässe haben erhebliche Auswirkungen auf die
Versorgungsqualität der einzelnen Krankenhäuser. Darüber hinaus
verschärfen sie die ohnehin angespannte finanzielle Lage vieler Häuser.
„Untersuchungen zeigen, dass heute fast jedes achte Krankenhaus von
Insolvenz bedroht ist“, sagt Oeser. Der Wissenschaftler lehrt allgemeine
Betriebswirtschaftslehre mit dem Schwerpunkt Produktions- und
Logistikmanagement am Fachbereich Wirtschaft der FH Bielefeld. Liefer- und
Nachfrageunsicherheit existierte auch schon vor Corona in Krankenhäusern.
Sie hat sich aber zuletzt aufgrund der Pandemie noch einmal zugespitzt.
„Zum einen gibt es jetzt eine hohe Nachfrage nach ganz bestimmten
Produkten wie Schutzmasken zum Beispiel“, so Oeser. „Zum anderen sind
Arzneimittelhersteller, die Krankenhäuser beliefern, vielfach von Importen
aus Indien und China abhängig, und diese Lieferketten waren durch die
Pandemie erheblich gestört.“ Die Krankenhäuser stehen also nicht nur vor
der Frage, wie sie weiterhin eine gute Versorgung sicherstellen können,
sondern auch, wie sie weiterhin wirtschaftlich sein können, wenn Kosten
steigen und Einnahmen aufgrund von Nachfrageänderungen und
Kapazitätsreservierungen für Corona-Patienten und Patientinnen sinken.

Unterversorgung von Patientinnen und Patienten vermeiden

Eine Möglichkeit, sowohl die Versorgungsqualität zu sichern und Kosten zu
senken, ist das sogenannte Risk-Pooling. Unter Risk-Pooling versteht man
in der Logistik die zumeist IT-gestützte Bündelung individueller
Nachfrage- und Lieferzeitschwankungen, wodurch Kosten in Unternehmen bei
gleichbleibendem Servicegrad gesenkt werden können. Für Krankenhäuser
besitzt Risk-Pooling automatisch auch eine ethische Dimension: „Bei
Wirtschaftsunternehmen führt ein zu geringer Bestand zu Umsatzverlusten.
In Krankenhäusern kann dadurch eine Unterversorgung der Patientinnen und
Patienten entstehen“, erläutert Oeser. Mit gravierenden Risiken, wie der
Blick in Länder zeigt, in denen Beatmungsgeräte knapp waren.

Im Risk-Pooling gibt es verschiedene Möglichkeiten, Schwankungen
auszugleichen – begonnen bei der Beschaffung über die Lagerung bis zur
Verteilung. Ein Zentrallager oder virtuelle Einsicht in verschiedene
Lagerbestände kann Nachfrageschwankungen an verschiedenen Standorten
ausgleichen, da diese gebündelt werden. „Das Prinzip kennt man aus dem
Einzelhandel, wenn verschiedene Filialen über ein einheitliches System auf
den gesamten Bestand zugreifen können und beispielsweise das Paar Schuhe
in der gewünschten Größe einfach direkt aus einer Nachbarfiliale bestellt
wird“, so Oeser.

In geringem Maße findet Risk-Pooling bereits in Krankenhäusern Anwendung,
beispielsweise beim Zugriff auf Blutkonserven oder – ganz aktuell, wenn
Krankenhäuser mit geringerer Auslastung Patientinnen und Patienten aus
Corona-Hotspots aufnehmen. Oft wird dabei allerdings der
variabilitätsmindernde Vorteil des Risk-Poolings vernachlässigt. Weitere
Methoden, die zum Risk-Pooling gehören, beinhalten die Bündelung von
Bestellungen oder die Standardisierung von Produkten, Materialien und
Geräten, um Nachfrageschwankungen ausgleichen zu können. Die Aufteilung
einer Bestellung auf mehrere Lieferanten oder Lieferungen kann auf der
anderen Seite Lieferzeitschwankungen reduzieren.

Umfrage unter 223 Krankenhäusern zeigt, dass Risk-Pooling
Wirtschaftlichkeit verbessern kann

Basierend auf einer Befragung von 223 deutschen Krankenhäusern untersuchte
Prof. Oeser zuletzt gemeinsam mit Prof. Pietro Romano von der Universität
Udine in Italien, wie zehn von ihm definierte Risk-Pooling-Methoden im
Gesundheitswesen angewendet werden können. Die teilnehmenden Krankenhäuser
wurden dabei gefragt, welche Methoden in ihren Krankenhäusern derzeit
angewendet werden bzw. angewendet werden könnten und welche
Herausforderungen sie bei der Anwendung dieser Methoden im Arbeitsalltag
sehen.

„Unsere Forschung ist die erste, die empirisch zeigt, dass die Anwendung
von Risk-Pooling positiv mit der wirtschaftlichen Leistung von
Krankenhäusern korreliert, ohne sich dabei negativ auf die Versorgung von
Patientinnen und Patienten auszuwirken“, so Oeser. „Die Ergebnisse deuten
darauf hin, dass Risk-Pooling die wirtschaftliche Situation von
Krankenhäusern verbessern kann und die Bündelung von Lagerbeständen,
Querlieferungen und Substitution von Medikamenten und Konsumgütern
besonders effektiv sind. Eine aufgeschobene Variantenbildung erscheint im
Gesundheitswesen jedoch ungeeignet aufgrund des Aufwands, eventueller
Verzögerungen bei der Behandlung und Haftungsfragen.“ Die Ergebnisse der
Umfrage wurden kürzlich in der Fachzeitschrift „Operations Management
Research“ veröffentlicht.

Das Forschungsprojekt von Prof. Dr. Oeser wurde von der Initiative
„Innovationen gegen die Corona-Krise“ zentral von der FH Bielefeld
gefördert. Als Reaktion auf die anhaltende Covid-19-Pandemie hatte die
Hochschule diese interne Förderung bereits im Frühjahr ausgeschrieben.
Insgesamt werden 13 Projekte gefördert.

Heute erscheint die 2. Auflage der Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL)
Typ-2-Diabetes. Sie ist auf den Internetseiten des Ärztlichen Zentrums für
Qualität in der Medizin (ÄZQ) kostenlos abrufbar.

Ziel der NVL Typ-2-Diabetes ist es, die bestmögliche sektorenübergreifende
Versorgung von Patient*innen mit Typ-2-Diabetes zu beschreiben. Die
Überarbeitung der NVL Typ-2-Diabetes erfolgt modular. In der vorliegenden
Teilpublikation der Langfassung (2. Auflage) hat sich die
multidisziplinäre Leitliniengruppe mit den Kapiteln "Medikamentöse
Therapie des Glukosestoffwechsels" sowie "Partizipative
Entscheidungsfindung und Teilhabe in allen relevanten Lebensbereichen"
befasst. Weitere Kapitel, wie Diagnostik, nicht-medikamentöse Therapie und
Folgeerkrankungen werden zeitnah bearbeitet und ergänzt. Die methodische
Vorgehensweise ist im Leitlinienreport beschrieben.

Patient*innen und Ärzt*innen sollen gemeinsam Therapieziele formulieren,
die realistisch sind und bestmöglich zu der Lebenssituation und den
Bedürfnissen der/des Betroffenen passen. Die verständliche Aufklärung und
Abwägung der Vor- und Nachteile einzelner Therapieoptionen ist ein
wichtiger Schritt in der partizipativen Entscheidungsfindung.
Wurden Therapieziele nicht erreicht, sollen mögliche Gründe sowohl auf
Seite der Patient*innen als auch der Behandelnden gesucht werden. Durch
die strukturierte Analyse lassen sich potenziell behebbare Barrieren
identifizieren und die gemeinsamen Ziele und Strategien auf
Alltagstauglichkeit überprüfen. Hierzu bietet die NVL ein strukturiertes
Vorgehen an.
Nicht-medikamentöse Maßnahmen bleiben die Grundlage der Behandlung. Erst
wenn diese ausgeschöpft sind, sieht die Leitliniengruppe die Indikation
zur zusätzlichen medikamentösen Therapie. Bei der Therapieauswahl spielt
das kardiovaskuläre Risiko eine wichtige Rolle. Für Patient*innen ohne
hohes kardiovaskuläres Risiko empfiehlt die NVL – wie bisher – zunächst
eine Monotherapie mit Metformin. Haben Patient*innen eine klinisch
relevante kardiovaskuläre Erkrankung, kommt eine Kombination aus Metformin
und SGLT2-Inhibitor oder GLP-1-RA infrage. Bei hohem Risiko für
kardiovaskuläre Ereignisse ist die Datenlage nicht eindeutig. Hier ist in
jedem Einzelfall zu prüfen, ob der weniger ausgeprägte Nutzen einer
Kombinationstherapie mögliche Nebenwirkungen überwiegt oder nicht.
Kommen in der Therapie weitere Wirkstoffe hinzu, werden diese nach der
Beeinflussung patientenrelevanter Endpunkte und nach individuellen
Patientenfaktoren ausgewählt. Wichtig ist dabei auch, wie die Therapie in
den Alltag der Patient*innen integriert werden kann und welche
potentiellen Nebenwirkungen bedacht werden müssen.

Das Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien steht unter der
Trägerschaft von Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztlicher
Bundesvereinigung (KBV) und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen
Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Zu ausgesuchten Erkrankungen
hoher Prävalenz werden unter Berücksichtigung der Methoden der
evidenzbasierten Medizin versorgungsbereichsübergreifende Leitlinien
entwickelt und implementiert. Mit der Durchführung, Organisation und
methodischen Begleitung wurde das Ärztliche Zentrum für Qualität in der
Medizin (ÄZQ) beauftragt.

Krebs bekämpfen, ohne gesunde Zellen zu beeinträchtigen – das ist das Ziel
bei der Suche nach neuen Therapien gegen Krebs. Ein internationales
Forschungsteam von der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
(FAU) hat nun Prodrugs entwickelt, die eine krebshemmende Wirkung zeigen,
dabei jedoch normale Zellen kaum beeinträchtigen.

Prodrugs sind Substanzen, die erst bei der Verstoffwechselung im Körper
eine Wirkung entfalten. Die Prodrugs des FAU-Forschungsteams um Prof. Dr.
Andriy Mokhir von der Professur für Organische Chemie werden im Organismus
über eine chemische Reaktion mit bestimmten Sauerstoff enthaltenden
Molekülen, sogenannten reaktiven Sauerstoffspezies, aktiviert. Diese
Moleküle kommen in Krebszellen in großen Mengen vor. Die Forschenden
zeigten, dass ihre Prodrugs unter anderem sowohl in Zelllinien als auch im
Nemeth-Kellner-Lymphom-Mausmodell wirksam waren, das als Modell für eine
Blutkrebserkrankung beim Menschen dient. Der Wirkmechanismus: Prodrugs
rufen Stress im endoplasmatischen Retikulum (ER) von Krebszellen hervor,
dem Ort in Zellen, der für den Organismus wichtige Proteine herstellt.
Dieser ER-Stress hemmt die Vermehrung der Krebszellen. Andere Medikamente
wie Bortezomib und Carilzomib, die diesen Effekt ebenfalls verstärken,
führen bislang zu unterwünschten Nebenwirkungen. Die Prodrugs
beeinträchtigen normale Zellen jedoch kaum.

Link zur Veröffentlichung im Fachmagazin „Angewandte Chemie“:
https://doi.org/10.1002/anie.202100054

Ethikrat-Mitglied Wolfram Henn erklärt im „HERZ heute“-Interview, wie er
zu mehr Flexibilität der Hausärzte im Umgang mit der Impfreihenfolge steht
und warum wir gerade in Pandemiezeiten mit einem Restrisiko auskommen
müssen

Wer soll wann gegen das Coronavirus geimpft werden? Die Kriterien für die
Impfreihenfolge sind klar definiert, um besonders verwundbare
Bevölkerungsgruppen zuerst zu impfen. Wichtigstes Ziel dabei: Das
Gesundheitssystem „möglichst effizient vor einer drohenden Überlastung
durch zu viele Schwerkranke zu schützen“, wie es Ethikrat-Mitglied Prof.
Dr. Wolfram Henn im Interview mit der „HERZ heute“-Redaktion der Deutschen
Herzstiftung unter www.herzstiftung.de/interview-ethikratmitglied
klarstellt. Das sind insbesondere die ältesten Menschen und solche, die in
Pflegeeinrichtungen leben und arbeiten und im Falle einer Infektion am
wahrscheinlichsten im Krankenhaus landen und dort intensivmedizinisch
betreut werden müssen. Für vertrebar hält es der Medizinethiker indes,
wenn Hausärzte im Zuge der Impfkampagne die Impfreihenfolge unter
bestimmten Voraussetzungen flexibler handhaben würden: „Es gibt gute
Gründe, den 69-jährigen Herzinsuffizienz-Patienten vor dem topfitten
70-Jährigen zu impfen“, weil das eine Hausärztin besser beurteilen könne
als „ein behördlich vorgegebenes Schema“, wie Henn erklärt. Zugleich
fordert er, das ethische Konzept dahinter auch in den Praxen
aufrechtzuerhalten, „dass zuerst diejenigen geimpft werden müssen, die den
Impfstoff am nötigsten brauchen“, und „zugleich individuelle medizinische
Kriterien einzubeziehen“.

„Es gibt kein risikofreies Leben“
Schwere Nebenwirkungen in sehr seltenen Einzelfällen beim Impfstoff der
Firma Astra-Zeneca hat bei vielen Menschen die Verunsicherung gegenüber
der Covid-19-Schutzimpfung verstärkt. Wie steht der Medizinethiker zu
Personen, die sich nicht impfen lassen wollen? „Jede Impfung, egal mit
welchem zugelassenen Impfstoff, ist um vieles risikoärmer als
Impfverzicht“, betont Henn und räumt zugleich ein: „Wir müssen aber schon
lernen, dass es kein risikofreies Leben gibt.“ Zu sehr würden wir, so
Henn, auf die Wirksamkeit der Impfstoffe in der Verhinderung auftretender
Infektionen schauen, nicht aber nach dem viel wichtigeren Kriterium, dem
Schutz vor einem schweren Covid-19-Verlauf. „Und da sind nach den
bisherigen Daten die verschiedenen Impfstoffe gleichwertig“, bekräftigt
Henn. Seine 92-jährige geimpfte Mutter und ihre Altersgenossen, die den
Zweiten Weltkrieg noch erlebten, hätten „überhaupt kein Verständnis dafür,
dass es Leute gibt, die sich weigern, ein minimales Impfrisiko auf sich zu
nehmen, und stattdessen lieber die Pandemie weiterlaufen lassen.“

Fehlende Zulassung: „Heilversuch“ bei schwer chronisch kranken Kindern?
Ein Dilemma für Eltern mit einem sehr gefährdeten schwer chronisch kranken
Kind: die Corona-Schutzimpfungen in Deutschland sind bisher nur für
Erwachsene zugelassen.  Einen „gangbaren Weg“ erkennt Henn, wohlgemerkt
als Privatmann („meine persönliche Meinung – außerhalb des Ethikrates“),
wenn Eltern sich im Sinne eines Heilversuches entscheiden, ein schwer
herzkrankes Kind mit einem Impfstoff für Erwachsene, der für die Kinder
gar nicht zugelassen ist, impfen zu lassen. Der gelernte Genetiker an der
Universität des Saarlandes ist zuversichtlich, dass die Impfstoffe für
Erwachsene am Ende auch für Kinder und Jugendliche verimpft werden können,
betont aber: „Dafür stehen die Studien erst am Anfang, denn dass diese
Studien denen an Erwachsenen nachgelagert sind, ist richtig und sinnvoll.“
Besteht aber für Eltern in der aktuellen Phase ein Dilemma mit einem
gefährdeten, sehr schwer herzkranken Kind, hält Henn es medizinisch und
ethisch für vertretbar, einen Heilversuch zu definieren und eine Impfung
„als Einzelmaßnahme nach einer medizinischen Abwägung, vergleichbar einer
riskanten Herzoperation“ vorzunehmen.

Hinweis für Medienvertreter: Das vollständige Interview mit Prof. Wolfram
Henn erscheint in der kommenden Ausgabe von HERZ heute 2/2021 im Mai, ist
jedoch vorab abrufbar unter www.herzstiftung.de/interview-ethikratmitglied

Zur Person:
Prof. Dr. Wolfram Henn, 59, hat Humanmedizin studiert und leitet die
Genetische Beratungsstelle der Universität des Saarlandes. Seit 2013 ist
er stellvertretender Vorsitzender der Zentralen Ethikkommission bei der
Bundesärztekammer und seit 2016 Mitglied des Deutschen Ethikrates. Als
Mitglied des Ethikrates saß er in einer Arbeitsgruppe mit Mitgliedern der
Ständigen Impfkommission des Robert Koch-Instituts und der Nationalen
Akademie der Wissenschaften Leopoldina, die die Regeln für die Reihenfolge
der Impfungen gegen das Corona-Virus festgelegt haben.