Gesundheit

Mit der aktualisierten AWMF-Leitlinie zur Bakteriellen Vaginose wurde eine
wichtige Handlungsempfehlung auf den neuesten wissenschaftlichen Stand
gebracht, neu strukturiert und von S1 auf S2k-Niveau erhöht. Damit wird
der hohen Prävalenz der Bakteriellen Vaginose Rechnung getragen.

Berlin, im Juli 2023 – Die Entstehung und Entwicklung der Bakteriellen
Vaginose (BV) konnte noch nicht abschließend belegt werden. Aktuelle Daten
sprechen dafür, dass es sich um ein Syndrom handelt. Einigkeit herrscht
dagegen darüber, dass die weltweit häufigste urogenitale Störung bei
Frauen im sexuell aktiven Alter Ko-Infektionen mit Sexuell übertragbaren
Infektionen (STI) begünstigt. Außerdem haben Betroffene ein erhöhtes
Risiko für gynäkologische Komplikationen und Komplikationen während der
Schwangerschaft. Gleichzeitig führt eine hohe Rate an Therapieversagen
häufig zu chronisch rezidivierenden Verläufen.

Leitlinie bündelt aktuellen medizinischen Wissensstand

Aufgrund der hohen Relevanz für die Frauengesundheit und die klinische
Praxis initiierte die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und
Geburtshilfe e. V. (DGGG) die Überarbeitung der Leitlinie. Seit der
letzten Aktualisierung konnten zahlreiche neue wissenschaftliche
Erkenntnisse gewonnen werden, die im interdisziplinären Prozess der
Fachgesellschaften, Berufsgruppen und AnwenderInnen Berücksichtigung
fanden. Im Rahmen der Aktualisierung fand außerdem erstmalig eine
strukturierte Konsensfindung statt, sodass die vorliegende Version der
Stufe S2k entspricht.

„Ziel ist die optimale Betreuung von Patientinnen mit bakterieller
Vaginose, die häufig einen langen Leidensweg hinter sich haben. Im Sinne
des ,Antimicrobial stewardship' sollen unnötige und insuffiziente
antibiotische Therapien vermieden und ein zielgerichteter Therapieansatz
ermöglicht werden.“
Ap.Prof. Priv.-Doz. Dr.med.univ. Dr.scient.med. Alex Farr, MPH
Federführender Mandatsträger der Leitlinie, Medizinische Universität Wien

Die Leitlinie dient dazu, die optimale Betreuung von Frauen jeden Alters
sicherzustellen, bei denen die Bakterielle Vaginose behandelt wird. Neben
Diagnose und Behandlung stellen auch Prävention und Früherkennung ein
wichtiges Ziel dar. Erarbeitet wurde die Handlungsempfehlung unter der
Federführung der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
e. V. (DGGG), der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und
Geburtshilfe (OEGGG) und der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie
und Geburtshilfe (SGGG) unter Beteiligung weiterer Fachgesellschaften.

Umfangreiche Darstellung von Symptomatik, Diagnostik und Therapie

Nach der Erläuterung der Leitlinieninformationen, -verwendung und der
gewählten Methodik, bietet die S2k-Leitlinie Bakterielle Vaginose
praxisnahe Hintergrundinformationen und Handlungsempfehlungen. Eine
Begriffsdefinition und mikrobiologisches Fachwissen zur prädominanten
Bakterienart der Gardnerella species werden durch eine Ausführung der
Risikofaktoren und der Symptomatik ergänzt. Eine ausführliche Darstellung
zum diagnostischen Vorgehen und den Therapiemöglichkeiten schaffen
optimale Rahmenbedingungen für eine bestmögliche Behandlung der
Betroffenen.

An der Erstellung der insgesamt 79 Seiten umfassenden Handlungsempfehlung
waren 11 Fachgesellschaften aus Deutschland, Österreich und der Schweiz
beteiligt. Finanziell unterstützt wurde dieses Leitlinienprojekt durch das
Leitlinienprogramm der DGGG.

Wissenschaftliche Ansprechpartner:
Leitlinienkoordinator: Ap. Prof. Priv.-Doz. Dr. med. univ. Dr. scient.
med. Alex Farr, MPH, Medizinische Universität Wien, Allgemeines
Krankenhaus der Stadt Wien

Weltweit warnen Experten seit Jahren und rufen
zur Bekämpfung der Epidemie der nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung
(NAFLD) und der nicht-alkoholischen Steatohepatitis (NASH) auf. Um diesen
Kampf noch effektiver zu führen, beschlossen im Juni 2023 mehrere
internationale hepatologische Fachgesellschaften, neue Fachbegriffe
einzuführen. Die Ausrichter des 24. Deutschen Lebertages am 20. November
2023, der das Motto: „Kennen Sie Ihre Leberwerte?“ hat, unterstützen mit
dem jährlichen Aktionstag unter anderem die Bekämpfung der NAFLD und
informieren im Vorfeld des bundesweiten Aktionstages über die neuen
Begriffe.

Der Deutsche Lebertag wird von der Gastro-Liga e. V., der Deutschen
Leberhilfe e. V. und der Deutschen Leberstiftung ausgerichtet.

„Im Rahmen des diesjährigen Kongresses der European Association for the
Study of the Liver, kurz EASL, haben mehrere internationale hepatologische
Fachgesellschaften eine präzisere und patientenzentriertere Nomenklatur
für Fettlebererkrankungen beschlossen. Mit den im Juni 2023
veröffentlichten neuen Fachbegriffen werden Bezeichnungen wie
beispielsweise nicht-alkoholische Fettlebererkrankung, die als
stigmatisierend empfunden werden könnten, durch eine neue Terminologie
ersetzt. Darüber hinaus ermöglichen die neuen Fachbegriffe exaktere
Diagnosen, die zudem treffsicherer benannt werden können“, erläutert Prof.
Dr. Peter R. Galle, Direktor der 1. Medizinischen Klinik und Poliklinik
der Universitätsmedizin an der Johannes Gutenberg-Universität Mainz und
nennt Beispiele der neuen Fachbegriffe und Diagnosekriterien: „Zukünftig
dient ‚steatotische Lebererkrankung‘ (Steatotic Liver Disease – SLD) als
neuer Klammerbegriff, der alle Fettlebererkrankungen einschließt –
unabhängig von der Ursache. Die bislang als ‚nicht-alkoholische
Fettlebererkrankung‘ (Nonalcoholic Fatty Liver Disease – NAFLD)
bezeichnete Krankheit wird zur ‚Metabolic Dysfunction-associated Steatotic
Liver Disease‘ (MASLD). Also frei übersetzt ‘Metabolische dysfunktions-
assoziierte steatotische Lebererkrankung‘. Die offiziellen deutschen
Begriffe werden aktuell noch festgelegt. Bereits definiert sind die
Diagnosekriterien für MASLD. Eine MASLD liegt vor, wenn bei einem
Patienten mit Steatose der Leber mindestens einer von fünf
kardiometabolischen Risikofaktoren vorliegt. Diese sind (Prä-)Diabetes,
Übergewicht, Bluthochdruck, erhöhte Triglyzeride und erhöhtes LDL-
Cholesterin.“

Die aktuellen Zahlen und Prognosen belegen, dass die Bekämpfung der MASLD
massiv verstärkt werden muss: Nach Schätzungen des Global Liver Institute
(GLI) haben 115 Millionen Menschen weltweit eine Fettlebererkrankung. Bis
2030 könnten sogar bis zu 357 Millionen Menschen betroffen sein. In
Deutschland haben schätzungsweise 23 Prozent der Bundesbürger eine
Fettlebererkrankung und vier Prozent sogar eine Metabolic dysfunction-
associated steatohepatitis (MASH) – bislang als NASH bezeichnet. Für
Deutschland wird geschätzt, dass etwa 18 Millionen Menschen von einer
Fettleber betroffen sind. Bei den meisten chronischen Lebererkrankungen
ist das Risiko einer Tumorbildung im Stadium einer Leberzirrhose erhöht:
Es kann sich ein Leberzellkrebs entwickeln (Hepatozelluläres Karzinom,
HCC). Bei der MASH kann Leberzellkrebs jedoch schon auftreten, bevor eine
Zirrhose vorliegt.

Bislang gibt es bei einer MASLD nur eine wirksame Therapie:
Lebensstiländerung durch gesunde Ernährung, Bewegung, Reduktion von
Übergewicht sowie die erfolgreiche Einstellung von Diabetes. Damit können
Betroffene ihrer Fettlebererkrankung in vielen Fällen so erfolgreich
entgegenwirken, dass diese sich ganz oder teilweise zurückbildet.
Voraussetzung dafür ist allerdings, dass die Erkrankung diagnostiziert
wird: Bereits eine Untersuchung der Leberwerte im Blut (GPT, GOT und gGT)
kann ein bestehendes Lebergesundheitsrisiko aufzeigen. Auch eine
Ultraschalluntersuchung der Leber kann erste Hinweise geben, dass etwas
nicht in Ordnung ist. Die Leber leidet leise und häufig wird nicht
bemerkt, dass ein Gesundheitsrisiko besteht.

Die Umbenennung und Kategorisierung in SLD bietet die Chance, zukünftig
die Aufmerksamkeit für Lebererkrankungen zu erhöhen, die Diagnostik zu
präzisieren und Patienten früher einer entsprechenden Überwachung
zuzuführen. Der neue Begriff MASLD zeigt die enge Vernetzung hepatischer
und metabolischer Faktoren der Erkrankung auf. Zudem verdeutlicht dies die
Notwendigkeit einer interdisziplinären Betreuung durch Hepatologen und
Stoffwechselspezialisten.

Mehr Informationen zum 24. Deutschen Lebertag und alle bislang im Rahmen
des diesjährigen Deutschen Lebertages veröffentlichten Presseinformationen
finden Sie unter: http://www.lebertag.org.

Ein dauerhaft zu hoher Blutzuckerspiegel wird als Zuckerkrankheit,
Hyperglykämie oder Diabetes mellitus bezeichnet. Dahinter steckt in 90
Prozent der Fälle eine Erkrankung an Typ-2-Diabetes. Weitere etwa 5 bis 10
Prozent der Betroffenen leiden an Typ-1-Diabetes, der autoimmun bedingten
Form der Zuckerkrankheit mit Zerstörung der Insulin-produzierenden Zellen.
In selteneren Fällen können jedoch auch andere Ursachen, wie etwa
hormonelle Erkrankungen, der Grund sein: Bleiben Akromegalie, Cushing-
Syndrom oder Phäochromozytom lange unbehandelt, drohen schwere
gesundheitliche Folgen bis zum Tod.

Diabetes mellitus ist ein Überbegriff für verschiedene Erkrankungen des
Stoffwechsels. Allen gemeinsam ist, dass sie zu erhöhten Blutzuckerwerten
führen. Die häufigste Ursache der Zuckerkrankheit ist eine verminderte
Wirkung von Insulin, eine sogenannte Insulinresistenz. „Dann spricht man
von Typ-2-Diabetes“, sagt Professor Dr. med. Stephan Petersenn von der
ENDOC Praxis für Endokrinologie und Andrologie in Hamburg und
Pressesprecher der DGE. Er entsteht meist bei entsprechender erblicher
Veranlagung in Kombination mit einem ungesunden Lebensstil – zu hoher
Kalorienaufnahme, wenig Bewegung und Übergewicht. Ein Mangel am Hormon
Insulin wiederum liegt bei Typ-1-Diabetes vor.

Auch bei seltenen Hormonstörungen kann der Blutzuckerspiegel erhöht sein
„Eine Hyperglykämie kann jedoch auch bei verschiedenen anderen
Hormonstörungen auftreten“, so der Endokrinologe, „etwa wenn der Körper
unphysiologisch hohe Konzentrationen von Adrenalin, Cortisol, Glukagon
oder Wachstumshormon ausschüttet.“ Die Zuckerkrankheit ist dann Folge
anderer Hormonimbalanzen. „Sie bedarf deshalb auch einer ganz anderen
Therapie“, sagt Petersenn. „Diese Krankheiten sind jedoch selten, sodass
sie leider zunächst oft übersehen werden.“

Hyperglykämie kann ein Symptom für Akromegalie und zu viel Cortisol im
Blut sein
Um so wichtiger sei es, bei erhöhtem Blutzuckerspiegel auf weitere
Symptome zu achten und gegebenenfalls eine zusätzliche Diagnostik
einzuleiten. Sind etwa noch Kopfschmerzen, Herzrasen und Schweißausbrüche,
meist verbunden mit Bluthochdruck, vorhanden, könnten sie ein Hinweis auf
Tumoren des Nebennierenmarks (Phäochromozytom) sein. Zeigen sich neben dem
Diabetes mellitus noch Bluthochdruck, passen Ringe und Schuhe plötzlich
nicht mehr, bilden sich Zahnlücken und treten Gelenks- und
Knochenschmerzen auf, liegt möglicherweise ein Überschuss des
Wachstumshormons vor. Die sogenannte Akromegalie hat ihre Ursache in einem
hormonproduzierenden Tumor der Hirnanhangsdrüse. Sie entwickelt sich oft
schleichend im Erwachsenenalter und kann aber im späteren Verlauf tödliche
Komplikationen entwickeln.
Auch zu viel Cortisol, gleich, ob durch eine Therapie mit Cortison-
Präparaten oder durch eine gesteigerte Cortisol-Ausschüttung bei
verschiedenen Tumoren, führt zu einer Hyperglykämie. Sie ist dann
begleitet von einer Adipositas des Rumpfes, Muskel- und Knochenschwund
sowie Bluthochdruck.

Nicht alle Menschen mit Diabetes mellitus haben Typ-1- oder Typ-2-Diabetes
„Erkrankungen des Hormonsystems sind zwar seltene Ursachen einer
Hyperglykämie – aufgrund ihrer Schwere sollte bei der Abklärung eines
Diabetes mellitus aber auch an sie gedacht werden“, so Petersenn. Das
helfe, diese Erkrankung bereits früher zu diagnostizieren und auch die
begleitende Zuckerstoffwechselstörung an ihrer Wurzel zu packen. „Diabetes
mellitus oder Hyperglykämie sind eben ein Symptom und die Ursache hierfür
muss abgeklärt werden. Lang nicht alle Menschen mit Diabetes mellitus
passen in das Steckbriefraster Typ-1- oder Typ-2-Diabetes“, fasst
Professor Dr. med. Baptist Gallwitz, Pressesprecher der DDG aus Tübingen
und Stellvertretender Direktor, Department Innere Medizin, am
Universitätsklinikum Tübingen zusammen.

Zum Weiterlesen:
Definition, Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus. Schleicher
E, Gerdes C, Petersmann A, Müller-Wieland D, Müller UA, Freckmann G,
Heinemann L, Nauck M, Landgraf R. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2022;
130(S 01): S1-S8.

Consensus on diagnosis and management of Cushing’s disease: a guideline
update. Fleseriu M, Auchus R, Bancos I, Ben-Shlomo A, Bertherat J,
Biermasz NR, Boguszewski CL, Bronstein MD, Buchfelder M, Carmichael JD,
Casanueva FF, Castinetti F, Chanson P, Findling J, Gadelha M, Geer EB,
Giustina A, Grossman A, Gurnell M, Ho K, Ioachimescu AG, Kaiser UB,
Karavitaki N, Katznelson L, Kelly DF, Lacroix A, McCormack A, Melmed S,
Molitch M, Mortini P, Newell-Price J, Nieman L, Pereira AM, Petersenn S,
Pivonello R, Raff H, Reincke M, Salvatori R, Scaroni C, Shimon I,
Stratakis CA, Swearingen B, Tabarin A, Takahashi Y, Theodoropoulou M,
Tsagarakis S, Valassi E, Varlamov EV, Vila G, Wass J, Webb SM, Zatelli MC,
Biller BMK. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021;9(12):847-875.

A Consensus on the Diagnosis and Treatment of Acromegaly Comorbidities: An
Update. Giustina A, Barkan A, Beckers A, Biermasz N, Biller BMK,
Boguszewski C, Bolanowski M, Bonert V, Bronstein MD, Casanueva FF,
Clemmons D, Colao A, Ferone D, Fleseriu M, Frara S, Gadelha MR, Ghigo E,
Gurnell M, Heaney AP, Ho K, Ioachimescu A, Katznelson L, Kelestimur F,
Kopchick J, Krsek M, Lamberts S, Losa M, Luger A, Maffei P, Marazuela M,
Mazziotti G, Mercado M, Mortini P, Neggers S, Pereira AM, Petersenn S,
Puig-Domingo M, Salvatori R, Shimon I, Strasburger C, Tsagarakis S, van
der Lely AJ, Wass J, Zatelli MC, Melmed S. J Clin Endocrinol Metab.
2020;105(4):dgz096

Pheochromocytoma: current diagnostics and treatment. Quinkler M, Fassnacht
M, Petersenn S, Reisch N, Willenberg HS, Diederich S. MMW Fortschr Med.
2010;152(7):36-38.

Interessenkonflikte:
Professor Dr. med. Stephan Petersenn hat für die Firmen HRA-Pharma, Novo
Nordisk, Pfizer und Recordati an Advisory Boards teilgenommen und/oder
Vorträge bei Workshops gehalten.
Professor Dr. med. Baptist Gallwitz gibt an, dass keine
Interessenkonflikte vorliegen.

Handekzeme sind häufige entzündliche Hauterkrankungen, die nicht
nur das individuelle Wohlbefinden der Betroffenen einschränken, sondern
oft auch Auswirkungen auf den Beruf haben. Das Handekzem ist die Nummer 1
unter den Berufskrankheiten. Subtypen erkennen, Schweregrad einstufen, die
richtige Therapie und ursachenbezogene Präventionsmaßnahmen einleiten –
das sind die Themen der S2k-Leitlinie „Diagnostik, Prävention und Therapie
des Handekzems“, die unter der Federführung der Deutschen Dermatologischen
Gesellschaft e. V. (DDG) entstanden ist.

Die Schweregradeinteilung und das Stufenschema zur Therapie stehen
besonders im Fokus der aktualisierten Leitlinie. Neue medikamentöse
Behandlungsansätze mit Biologika und „kleinen Molekülen“ und ihre
vielversprechenden Behandlungsmöglichkeiten werden vorgestellt.

Das Handekzem (HE) gehört zu den häufigsten entzündlichen
Hauterkrankungen. 9,1 % der Gesamtbevölkerung sind betroffen (1-Jahres
Prävalenz). Zu den Auslösern/Ursachen gehören wiederholte Schädigungen der
Hautbarriere durch hautreizende und allergieauslösende Stoffe, die in die
Haut eindringen und ein Ekzem auslösen. Es gibt auch eine genetische
Komponente.

Die Haut an den Händen und Handgelenken ist gerötet, es juckt und
schmerzt. Hautrisse, Schwellungen, Bläschen und Entzündungen mit nässenden
Läsionen, die dann Krusten bilden, beeinträchtigen Beruf und Freizeit.
„Für die Betroffenen sind diese Symptome sehr einschränkend und belastend,
denn die Hände sind unsere wichtigsten Werkzeuge. Daher ist es nicht
überraschend, dass das Handekzem eine der verbreitetsten Berufskrankheiten
ist und es die Statistik der gesetzlichen Unfallversicherung anführt“,
sagt Prof. Dr. med. Andrea Bauer, Oberärztin an der Klinik und Poliklinik
für Dermatologie am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus in Dresden. Zu
den besonders risikoreichen Branchen mit viel „Feuchtarbeit“ gehören
beispielsweise das Gesundheitswesen, das Friseurgewerbe, die
Metallindustrie, Reinigungsbetriebe oder Berufe in der
Nahrungsmittelindustrie und der Gastronomie.

Der Schweregrad des HE reicht von sehr leichter Ausprägung bis zu schweren
chronischen und schmerzhaften Verläufen, die zu langen Krankschreibungen
und Verlust des Arbeitsplatzes führen können. „Das chronische Handekzem
hat eine hohe gesundheitsökonomische und sozialmedizinische Bedeutung“,
erklärt Bauer, Leitlinienkoordinatorin und stellvertretende Vorsitzende
der Arbeitsgemeinschaft für Berufs- und Umweltdermatologie in der DDG.

In der aktualisierten Leitlinie, die sich in die Bereiche Klassifikation,
körperliche Untersuchung und Diagnostik, Expositionsbewertung, Prävention
sowie Therapie gliedert, werden zwei Aspekte besonders akzentuiert. Die
Definition des Schweregrades und der Chronizität (was für die Auswahl der
Therapieoptionen und den Prozess der Anerkennung als Berufskrankheit
relevant ist) und das Stufenschema der Therapie. „Zur Bewertung der
Handekzemschwere bieten sich ergänzend der sogenannte Hand eczema severity
index (HECS)-Score oder der validierte Photographic guide an“, erläutert
Bauer.

Zur Behandlung des Handekzems stehen zahlreiche topische, physikalische
und systemische Therapieoptionen zur Verfügung, die sich am Schweregrad
orientieren. Einen kompakten Überblick gibt eine Abbildung mit den
wichtigsten Therapieempfehlungen. Topische Glukokortikosteroide mit
niedrigem atrophogenem Potential sind Therapie der ersten Wahl beim
leichten HE (Stufe 1) und beim mittelschweren bis schweren HE (Stufe 2).
Empfohlen wird von den Leitlinienautorinnen und -autoren eine einmal
tägliche Behandlung mit Glukokortikoiden. Sie ist ausreichend und
möglicherweise sogar einer zweimal täglichen Anwendung überlegen. Es habe
sich zudem gezeigt, dass die Wirksamkeit einer systemischen Behandlung mit
Alitretinoin durch eine zusätzliche topische Therapie mit Glukokortikoiden
gesteigert wird. Der Wirkstoff Alitretinoin wird seit Jahren erfolgreich
als orale Therapie bei Stufe 2 und Stufe 3 (persistierendes mittelschweres
und schweres Handekzem) eingesetzt.

In der Leitlinie wird zudem ein Ausblick auf zukünftige medikamentöse
Therapieoptionen gegeben. „Die ersten Ergebnisse aus den Phase III Studien
mit Biologika (Anti IL-4/IL-13 Antikörper) in der Indikation atopisches
Hand- und Fußekzem und topischen JAK-Inhibitoren in der Indikation
chronisches Handekzem sind vielversprechend“, betont Bauer. Hier eröffnen
sich neue Behandlungsmöglichkeiten des atopischen und chronischen HE.
Eine Wirksamkeit von Anti-IL-13 Antikörpern beim atopischen Handekzem und
systemische Jak-Inhibitoren beim atopischen und chronischen Handekzem ist
aufgrund der Wirkprinzipien ebenfalls zu erwarten, aber bisher nicht mit
ausreichender Evidenz belegt.

„Wir erhoffen wir uns von der Leitlinie, dass sie hilft, die
Lebensqualität der Patientinnen und Patienten mit Handekzem zu
verbessern“, ergänzt Prof. Dr. med. Silke Hofmann, Chefärztin des Zentrums
für Dermatologie, Allergologie und Dermatochirurgie, HELIOS
Universitätsklinikum Wuppertal. Für die Beauftragte der DDG-Medienarbeit
ist es zudem denkbar, dass die Krankheitslast insgesamt zurückgeht, da die
Arbeitsfähigkeit von Patientinnen und Patienten mit Handekzem durch eine
leitliniengerechte Therapie gesteigert werden kann und krankheitsbedingte
Fehlzeiten abnehmen.

Die Aktualisierung erfolgte auf Grundlage der europäischen Leitlinie
„Guidelines for diagnosis, prevention and treatment of hand eczema“ aus
dem Jahr 2022. Beteiligt waren neben der DDG, die Arbeitsgemeinschaft für
Berufs- und Umweltdermatologie (ABD) in der DDG, die Deutsche Gesellschaft
für Allergologie und klinische Immunologie e.V. (DGAKI), die Deutsche
Kontaktallergie-Gruppe e. V. (DKG) der DDG, der Berufsverband der
Deutschen Dermatologen (BVDD) und der Ärzteverband Deutscher Allergologen
(AeDA).

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Literatur:
Bauer A et al. S2k-Leitlinie Diagnostik, Prävention und Therapie des
Handekzems. https://derma.de/fileadmin/user_upload/Leitlinien/013
-053l_S2k_Diagnostik-Praevention-Therapie-Handekzem_2023-05.pdf
Bauer, A, Worm, M. Neue Leitlinie und neue Therapiemöglichkeiten beim
Handekzem. Dermatologie 74, 425–429 (2023).
https://doi.org/10.1007/s00105-023-05143-4