Gesundheit

Angesichts der starken Zunahme von COVID-19-Patienten mit schweren
Erkrankungsverläufen stehen Notfall- und Intensivmediziner, wie auch
andere Disziplinen im Gesundheitswesen, derzeit vor schwierigen
Entscheidungen: Wie sollen die zur Verfügung stehenden Ressourcen so
verteilt werden, dass möglichst viele Patienten mit Bedarf einen Nutzen
haben? Nachdem sich nicht zuletzt durch die Impfung neue Aspekte in der
Diskussion ergeben, haben Experten aus sieben Fachgesellschaften die im
Frühjahr 2020 veröffentlichte „Leitlinie zur Priorisierung und Triage bei
akuter Ressourcenknappheit“ aktualisiert.

Die wichtigsten Punkte betreffen die Gleichbehandlung von geimpften und
nicht geimpften Patienten in der Gesundheitsversorgung sowie die Beachtung
des Gleichheitsgebotes bei Erhöhung der Ressourcen zugunsten der
Versorgung von Patienten mit COVID-19.

Fehlende Impfung ist kein Grund für Begrenzung der Gesundheitsversorgung

In der öffentlichen Diskussion wurde in den letzten Wochen wiederholt
vorgeschlagen, den Impfstatus als Entscheidungskriterium für die
Priorisierung bei knappen Mitteln anzuwenden. Die Frustration über den
Verzicht mancher Menschen auf eine wirksame Impfung sei zwar nicht zuletzt
angesichts der massiven Belastungen für die im Gesundheitssystem Tätigen
nachvollziehbar, so Prof. Uwe Janssens, ehemaliger Präsident der DIVI und
Leiter der Arbeitsgruppe Ethik. Allerdings haben die Fachgesellschaften in
der aktualisierten Leitlinie klargestellt, dass eine fehlende Impfung kein
legitimes Kriterium für Triage-Entscheidungen darstellen kann.
„Die Hilfspflichten im Gesundheitswesen bestehen bei lebensbedrohlichen
Erkrankungen unabhängig vom Auslöser beziehungsweise dem vorangehenden
Verhalten des bedürftigen Patienten“, fasst Janssens die Position der
Leitlinie zusammen.

Der Medizinethiker und Präsident der Akademie für Ethik in der Medizin,
Prof. Georg Marckmann, ergänzt, dass Leistungsansprüche in unserem
solidarischen Gesundheitssystem aus guten ethischen Gründen nicht von
Kriterien wie "Selbstverschulden" oder "Eigenverantwortung" abhängig
gemacht werden. Erstens sei im Einzelfall in der Regel nicht hinreichend
sicher nachzuweisen, dass die Erkrankung ursächlich auf ein
gesundheitsschädigendes Verhalten des Patienten zurückzuführen ist.
Zweitens beruhe das Verhalten häufig nicht auf einer freien,
selbstbestimmten und damit selbst zu verantwortenden Entscheidung.
Drittens fehlen allgemein akzeptierte Standards, für welche selbst
verursachten und frei gewählten gesundheitsgefährdenden Handlungen der
Einzelne in welchem Ausmaß Verantwortung tragen soll. Dies gilt nicht nur
für Übergewicht, Rauchen oder Risikosportarten, sondern auch für die
Entscheidung zum Verzicht auf eine SARS-CoV-2-Impfung. Deshalb ist eine
Priorisierung knapper akutmedizinischer Ressourcen nach dem Impfstatus
nicht akzeptabel.

Ressourcen für COVID-19-Patienten schaffen, Gleichbehandlung von anderen
Patienten sichern

Die zweite wesentliche Änderung der Leitlinie zielt auf die klinisch-
ethischen Grundlagen der Ressourcenverteilung angesichts des gestiegenen
Bedarfs für COVID-19-Patienten. Zeichnet sich eine Ressourcenknappheit ab,
sollten Krankenhäuser den Regelbetrieb einschränken, um damit Kapazitäten
für die zunehmende Anzahl Schwerkranker mit COVID-19 breitstellen zu
können. Hierzu sollten zunächst solche Behandlungen aufgeschoben werden,
bei denen durch die zeitliche Verzögerung keine Verschlechterung der
Prognose, keine irreversiblen Gesundheitsschädigungen oder gar der
vorzeitige Tod zu erwarten sind.

Für den Fall, dass darüber hinaus eine weitere Ausweitung von
Behandlungskapazitäten für COVID-19-Patienten erforderlich ist, muss
bedacht werden, dass Patienten mit anderen Erkrankungen gegenüber
COVID-19-Patienten nicht benachteiligt werden, betont der Arzt und
Medizinethiker, Prof. Schildmann, Mitautor der Leitlinie. Die
Gleichbehandlung aller zu versorgenden Patienten ist auch im Falle knapper
Ressourcen zu gewährleisten. Negative gesundheitliche Auswirkungen durch
die Einschränkungen sind zu minimieren. Die Patienten und ihre Angehörigen
sind über die Gründe etwaiger Begrenzungen in der Versorgung und die damit
möglicherweise verbundenen gesundheitlichen Auswirkungen transparent zu
informieren.

Beteiligt an der Leitlinie sind:
1.      Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und
Notfallmedizin (DIVI)
2.      Deutsche Gesellschaft für Interdisziplinäre Notfall- und
Akutmedizin (DGINA)
3.      Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin
(DGAI)
4.      Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und
Notfallmedizin (DGIIN)
5.      Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP)
6.      Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) und
7.      die Akademie für Ethik in der Medizin (AEM)

Krankenhausaufenthalte wegen entgleister Herzschwäche: Bluttest auf
Eisenmangel kann zur Vorbeugung beitragen.

Eisenmangel ist weltweit die häufigste Mangelerkrankung des Menschen. Die
Ursachen für den Mangelzustand können sehr unterschiedlich sein, wobei
verstärkte Menstruationsblutungen und Mangelernährung die häufigsten
Gründe darstellen. Ein Eisenmangel ist auch der häufigste Grund für eine
Blutarmut (Anämie). Menschen mit chronischen Krankheiten wie Herzschwäche
(Herzinsuffizienz) sind besonders gefährdet, einen Mangel an Eisen im Blut
zu entwickeln – auch ohne dass eine Blutarmut vorliegt. Bundesweit leiden
nach Expertenschätzungen bis zu vier Millionen Menschen an einer
Herzschwäche (Herzinsuffizienz) bei weit über 480.000 Klinikeinweisungen
pro Jahr wegen einer Verschlechterung der Herzerkrankung
(Entgleisung/Dekompensation). Einer großen europäischen Studie zufolge ist
jeder zweite Patient mit chronischer Herzinsuffizienz von Eisenmangel
betroffen und die Häufigkeit nimmt mit der Schwere der Herzinsuffizienz zu
(1).

Eisenmangel kann Herzinsuffizienz verstärken
Durch einen Eisenmangel wird zum einen der Organismus der oftmals von
weiteren Herz-Kreislauf-Leiden wie Bluthochdruck und Rhythmusstörungen
zusätzlich belasteten Patienten allgemein anfälliger für Krankheiten. Zum
anderen kann ein chronisch niedriger Eisenwert im Blut die
Herzinsuffizienz verstärken. „Ein routinemäßiges Überprüfen des
Eisenstoffwechsels bei Patientinnen und Patienten mit Herzschwäche ist
deshalb besonders wichtig“, betont der Kardiologe Prof. Dr. med. Thomas
Voigtländer, Vorstandsvorsitzender der Deutschen Herzstiftung in einer
gemeinsamen Pressemeldung mit der Deutschen Stiftung für chronisch Kranke
(DSCK). Herzstiftung und DSCK folgen damit den aktuellen Empfehlungen der
Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC), bei allen
Patienten mit Verdacht auf chronische Herzinsuffizienz den Eisenstatus
regelmäßig zu überprüfen (2). „Ärzte können einen Eisenmangel per Bluttest
leicht bestimmen: Eine Erhebung weniger Blutwerte, darunter das Serum-
Ferritin (Speichereisen), der Transferrin-Wert (Transporteisen) und der
Hämoglobin-Wert, reicht dafür häufig aus“, erklärt der Kardiologe und
DSCK-Vorsitzende Dr. med. Thomas M. Helms. „Ein unbehandelter Eisenmangel
kann Folgen für den Krankheitsverlauf bei herzkranken Menchen haben.
Betroffene sollten daher bei Verdacht auf Eisenmangel zur Abklärung ihren
Arzt aufsuchen. Informationen für Patienten mit Herzschwäche und
Eisenmangel bietet die Herzstiftung unter www.herzstiftung.de
/herzschwaeche-therapie

Bei diesen Warnzeichen für Eisenmangel zum Arzt
Der Eisengehalt im Blut ist essenziell für den Sauerstofftransport und die
Energiegewinnung der Körperzellen. Besondere Auswirkungen hat ein
Eisenmangel unter anderem auf den Herzmuskel, da dieser einen hohen
Energiebedarf hat und seine Funktion von einem intakten Eisenmetabolismus
abhängig ist. Das Herz benötigt dieses lebenswichtige Spurenelement auch,
um seine Funktion an akuten oder chronischen Stress anzupassen.
„Eisenmangel führt insbesondere zu Müdigkeit, Leistungsabfall und
Konzentrationsschwäche der meist ohnehin geschwächten Herzpatienten und
beeinträchtigt deren Lebensqualität“, berichtet Prof. Voigtländer.
Umgekehrt hat eine Studie ergeben, dass eine intravenöse Eisenzufuhr zu
einer Verbesserung der Lebensqualität und zu weniger
Krankenhausaufenthalten bei den Patienten führt (4). Bei etwa der Hälfte
der Herzschwäche-Patienten erhält der Körper nicht in ausreichender Menge
Eisen, das er aus der Nahrung über den Darm aufnimmt. Eisen aus Tabletten
kann daher bei dieser Patientengruppe vom Darm nicht ausreichend
aufgenommen werden. Nach den aktuellen Behandlungsleitlinien der
europäischen Kardiologen sollten symptomatische Herzschwächepatienten mit
einer Auswurffraktion (Auswurfleistung des Herzens) von weniger als 50 %
und mit erst kürzlich zurückliegender herzinsuffizienzbedingter
Klinikeinweisung eine Kurzinfusion (Eisen-Carboxymaltose) zur Therapie
erhalten, um das Risiko für weitere Krankenhausaufenthalte zu senken.

Ursache von Eisenmangel können unbemerkte Blutungen im Magen-Darmtrakt
sein
Liegt neben dem Eisenmangel auch eine Blutarmut (Anämie) vor, müssen
andere Ursachen für Eisenmangel und Anämie abgeklärt werden. Häufig sind
chronische Blutverluste über Magen und Darm verantwortlich. Die
Blutungsquellen solcher Mikroblutungen sind häufig schwierig zu finden.
Noch unklar und durch Forschung zu klären sind die genauen Zusammenhänge
zwischen Herzschwäche und einer Eisenzufuhr, d. h. wie eine
Eisensubstitution die Herzfunktion, den Verlauf der Herzschwäche und die
Sterblichkeit genau beeinflusst.

Literatur
(1) Klip et al. Am Heart J 2013;165(4):575-582.
(2) McDonagh TA et al. Eur Heart J 2021;42(36):3599–3726.
(3) Jankowska EA, et al. Eur Heart J 2013; 34: 816-826.
(4) Ponikowski et al. Lancet 2020; 396, 10266: 1895-1904

Weitere Infos:
www.herzstiftung.de/herzschwaeche-therapie
www.herzstiftung.de/service-und-aktuelles/presse/pressemitteilungen
/bedrohliche-herzschwaeche-kann-eisentherapie-helfen

Tipp: Der Ratgeber „Das schwache Herz“ (180 S.) kann kostenfrei per Tel.
unter 069 955128-400 oder unter www.herzstiftung.de/bestellug angefordert
werden. Leicht verständlich informieren Herzexperten über Ursachen,
Vorbeugung sowie über aktuelle Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten der
Herzschwäche. Weitere Infos unter www.herzstiftung.de/herzschwaeche-
therapie

Neue Medikamentenentwicklungen sorgen seit vielen Jahren für signifikante
Therapiefortschritte bei Bluthochdruckerkrankungen. Ganz neue
Entwicklungen sind sogenannte nicht-steroidale Mineralkortikoidrezeptor-
Antagonisten [1] sowie die experimentelle Gabe von siRNA [2, 3], um die
hepatische Angiotensinogen-Produktion zu stoppen und somit das Renin-
Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) zu hemmen. Aber auch interventionelle
Methoden erweitern heute das Spektrum der antihypertensiven
Behandlungsmöglichkeiten, wie die kathetergestützte renale Denervation,
deren Wirksamkeit eine aktuelle Metaanalyse belegt [4].

Morbidität und Mortalität durch Bluthochdruckerkrankungen (Hypertonie)
sind weltweit von großer Bedeutung. Kardiovaskulären Erkrankungen
entwickeln sich dabei schleichend und können sich als akute Ereignisse wie
Schlaganfall und Herzinfarkt, aber auch langsam manifestieren wie
beispielsweise durch eine zunehmende Nierenfunktionsminderung (bis zur
Dialysepflicht) oder Sehverschlechterung (bis zur Erblindung). Wenn eine
Modifikation der klassischen Lifestyle-Risikofaktoren den Blutdruck nicht
ausreichend senkt, wird eine gezielte, in der Regel medikamentöse
antihypertensive Therapie empfohlen – aber auch interventionelle Methoden
könnten künftig Anwendung finden.

Bei der Regelung des Blutdrucks spielen die Nieren eine wichtige Rolle,
denn angeregt durch das vegetative Nervensystem (Sympathikusaktivierung)
setzen sie blutdrucksteigernde Hormone frei (z. B. Renin). Die
entsprechenden sympathischen Neurone ziehen vom Gehirn zu den Nieren, wo
sie entlang der Nierengefäße verlaufen. Das minimal-invasive Verfahren der
renalen Denervierung zielt darauf ab, punktgenau diese Nervenbahnen zu
unterbrechen. Dazu wird unter radiologischer Kontrolle ein spezieller
Gefäßkatheter bis in die Nierenarterien vorgeschoben und dort eine
gezielte Nervenverödung durchgeführt (elektrisch, mit Ultraschall oder
chemischen Substanzen).

Über die Effektivität der Methode wurde viel diskutiert, und sie ist
derzeit nur in Studien verfügbar. Eine Metaanalyse [4] zeigte jetzt, dass
die renale Denervierung nicht nur in ungeblindeten, sondern auch in
geblindeten, randomisierten, placebokontrollierten Studien eine
substanzielle Blutdrucksenkung bewirkt. Es wurden sieben Studien mit
insgesamt 1.368 Teilnehmenden einbezogen. Nach der renalen Denervierung
zeigte sich gegenüber der Placebogruppe (mit Schein-Intervention) eine
signifikante Senkung des systolischen und diastolischen Drucks (bei
Selbstmessung) von durchschnittlich 3,61 und 1,85 mm Hg sowie bei
Praxismessung von 5,86 und 3,63 mm Hg. Der Effekt war unabhängig von einer
bestehenden medikamentösen Behandlung.

Von mehreren in den letzten Monaten erschienenen Interventionsstudien ist
die RADIANCE-Studie [5] besonders interessant, da die renale Denervation
zusätzlich zu einer etablierten antihypertensiven Tripletherapie mit sehr
guter Adhärenz-Kontrolle durchgeführt wurde – und damit ein additiver
blutdrucksenkender Effekt gezeigt werden konnte. Die multizentrische,
randomisiert placebokontrollierte SPYRAL HTN-OFF MED Studie [6] hatte
bereits zuvor die renale Denervation ohne gleichzeitige medikamentöse
Therapie evaluiert. Auch bei Patienten mit therapieresistenter Hypertonie
(trotz durchschnittlich fünf antihypertensiver Medikamente) gelang mittels
Denervierung [7] eine relevante zusätzliche Blutdrucksenkung, anhaltend
über die gesamte Nachbeobachtungszeit von zwölf Monaten.

„Das momentane Fazit ist, dass die renale Denervation prinzipiell einen
blutdrucksenkenden Effekt erzielt“, so Prof. Prof. h.c. Dr. med. Markus
van der Giet, Berlin. „Der Effekt ist moderat und kann eine bestehende
Therapie bei schwieriger Therapiesituation ergänzen. Bisher sind weder
prädiktive Erfolgsfaktoren noch die Dauerhaftigkeit der Blutdrucksenkung
bekannt; hier bedarf es weiterer Forschung.“

Die Therapie mit antihypertensiven Medikamenten erfolgt nach einem
Stufenschema, gegebenenfalls mit Medikamentenkombinationen. Bei
resistenter oder schlecht kontrollierbarer Hypertonie und chronischer
Nierenfunktionseinschränkung (CKD) wird der Einsatz sogenannter
Mineralkortikoid-Rezeptorblocker (Aldosteronantagonisten) empfohlen. Sie
steigern die renale Natriumausscheidung und die Kaliumretention, daher
besteht das Risiko von gefährlichen Hyperkaliämien. Erst seit Kurzem gibt
es Studien mit nicht-steroidalen Aldosteronantagonisten (z. B. Finerenon)
sowie die jüngst publizierte BLOCK-CKD-Studie [1], eine multizentrische,
randomisierte, placebokontrollierte Phase-IIb-Studie mit dem ebenfalls
nicht-steroidalen „KBP-5074“. 162 Nierenkranke (CKD Stadium 3b/4) mit
einem mittleren systolischen Blutdruck von 155,3 (±13,55) mm Hg erhielten
zusätzlich zur Standard-Therapie entweder Placebo oder KBP-5074 (0,25 mg
oder 0,5 mg). Nach 84 Tagen war der mittlere Blutdruck unter 0,25 mg
KBP-5074 um 7,0 (±3,37) mm Hg und unter 0,5 mg um 10,2 (±3,32) mm Hg
gesunken. Bei jeweils zwei Teilnehmenden der der 0,5-mg-Gruppe sowie der
Placebogruppe wurde die Studienmedikation wegen einer Hyperkaliämie
abgesetzt, ansonsten traten keine relevanten Hyperkaliämien auf.

Ein ganz neuer, noch experimenteller Therapieansatz ist die Gabe von siRNA
(„small interfering RNA“). Mit siRNA kann die Expression bestimmter Gene
gezielt gehemmt werden. So konnte tierexperimentell schon vor zwei Jahren
gezeigt werden, dass durch spezifische siRNA in der Leber die Produktion
des blutdrucksteigernden Pro-Hormons Angiotensiogen herabgeregelt und ein
über Wochen anhaltender blutdrucksenkender Effekt erreicht wird [2]. Eine
aktuelle Arbeit [3] zeigte darüber hinaus, dass bei hypertonen,
niereninsuffizienten Tieren das Ausschalten des Leber-Angiotensinogens
auch renoprotektive Effekte hatte und beispielsweise eine
Glomerulosklerose (bindegewebige Vernarbung der Nieren) aufhalten konnte.

„In den neuen experimentellen Ansätzen mit der siRNA zeigt sich, dass
neben der reinen Blutdrucksenkung vor allem auch die Progression einer
Nierenerkrankung mit fortschreitender Funktionsverschlechterung deutlich
verlangsamt werden kann. Möglicherweise haben wir damit nicht nur eine
effektive blutdrucksenkende Therapieoption, sondern gleichzeitig eine, die
Endoranschäden effektiv abwenden kann“, erklärt Prof. van der Giet. Wie
der Experte betont, stellen siRNA nach Jahren des pharmakologischen
Stillstands in der Blutdrucktherapie – die zur Verfügung stehenden
Substanzen wurden lediglich verfeinert oder kombiniert – einen neuen
Therapieansatz dar, der nun in klinischen Studien validiert werden müsse.

Referenzen
[1] Bakris G, Pergola PE, Delgado B et al. Effect of KBP-5074 on Blood
Pressure in Advanced Chronic Kidney Disease: Results of the BLOCK-CKD
Study. Hypertension 2021 Jul; 78 (1): 74-81
[2] Uijl E, Mirabito-Colafella KM, Sun Y et al. Strong and Sustained
Antihypertensive Effect of Small Interfering RNA Targeting Liver
Angiotensinogen. Hypertension 2019 Jun; 73 (6): 1249-1257
[3] Bovée DM, Ren LR, Uijl E et al. Renoprotective Effects of Small
Interfering RNA Targeting Liver Angiotensinogen in Experimental Chronic
Kidney Disease. Hypertension 2021 May 5; 77 (5): 1600-1612
[4] Ahmad Y, Francis DP, Bhatt DL et al. Renal Denervation for
Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized,
Blinded, Placebo-Controlled Trials. JACC Cardiovasc Interv 2021 Oct 26;
S1936- 8798 (21) 01782-9 doi: 10.1016/j.jcin.2021.09.020. Online ahead of
print.
[5] Azizi M, Sanghvi K, Saxena M et al. Ultrasound renal denervation for
hypertension resistant to a triple medication pill (RADIANCE-HTN TRIO): a
randomised, multicentre, single-blind, sham-controlled trial. Lancet 2021
Jun 26; 397 (10293): 2476-2486
[6] Böhm M, Kario K, Kandzari DE et al. Efficacy of catheter-based renal
denervation in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF
MED Pivotal): a multicentre, randomised, sham-controlled trial. Lancet
2020 May 2; 395 (10234): 1444-1451
[7] Mahfoud M, Sievert H, Bertog S et al. Long-Term Results up to 12
Months After Catheter-Based Alcohol-Mediated Renal Denervation for
Treatment of Resistant Hypertension. Circ Cardiovasc Interv 2021 Sep; 14
(9): e010075 doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.120.010075. Epub 2021 Sep 2.