Gesundheit

Das körpereigene Immunsystem spielt in der Bekämpfung von Krebs eine große
Rolle. Besondere Bedeutung haben bestimmte Abwehrzellen, die sogenannten
T-Zellen, weil sie Krebszellen erkennen und abtöten können. Ab Mitte des
Jahres 2020 wird nun auch an der Universitätsklinik und Poliklinik für
Innere Medizin IV am Universitätsklinikum Halle die sogenannte CAR-T-Zell-
Therapie für Patientinnen und Patienten mit B-Zell-Lymphom, eine Form des
Lymphdrüsenkrebses, und perspektivisch auch für Blutkrebs angeboten. Die
CAR-T-Zelltherapie steht derzeit nur an ausgewählten Zentren zur
Verfügung, die über ausreichend klinische Erfahrung mit Zelltherapien
verfügen.

„Bei vielen Krebspatientinnen und -patienten entziehen sich Tumorzellen
den Angriffsversuchen einer Therapie mithilfe verschiedener molekularer
Mechanismen. Allerdings konnten diese, dank weltweiter Forschung und auch
der Forschung an der Universitätsmedizin Halle (Saale), in den vergangenen
Jahren zunehmend entschlüsselt und entsprechende neue Therapieansätze
entwickelt werden“, sagt Professorin Dr. Mascha Binder, Direktorin der
Klinik für Innere Medizin IV.

Einer dieser Ansätze ist die CAR-T-Zell-Immuntherapie. „Für die CAR-T
-Zell-Therapie werden körpereigene T-Zellen der Patientin oder des
Patienten entnommen, außerhalb des Körpers gentechnisch mit dem
sogenannten Chimären Antigenrezeptor, kurz CAR, versehen, und dabei scharf
geschaltet“, so die Fachärztin für Innere Medizin sowie Hämatologie und
Onkologie, die seit Jahren in der immunologischen Krebsforschung aktiv
ist.

Bevor der Patient die im Labor hergestellten und vermehrten CAR-T-Zellen
verabreicht bekomme, erhalte er eine vorbereitende Chemotherapie. „Damit
sollen gute Bedingungen für die Vermehrung der Immunzellen im Körper
geschaffen werden“, so Binder. Die danach mit einer einmaligen Infusion
verabreichten CAR-T-Zellen sind sozusagen darauf programmiert, die
bösartigen Tumorzellen aufzuspüren und sie effektiv und zielgerichtet zu
bekämpfen. „Der Erfolg ist dann in einigen Wochen erkennbar. Bei bis zu 50
Prozent der Fälle führt diese Therapieform zu einer dauerhaften
Zurückdrängung der Erkrankung“, sagt apl. Prof. Dr. Lutz Müller von der
Klinik für Innere Medizin IV, der das CAR-T-Zell-Programm leiten wird.

Eine aktuelle Studie aus China [1] erbrachte den Nachweis, dass
Patientinnen und Patienten, die blutdrucksenkende Medikamente einnehmen,
keine schlechtere Prognose als andere Menschen haben, wenn sie an Covid-19
erkranken. Die Möglichkeit einer Beeinflussung des Covid-19-Verlaufs durch
Blutdrucksenker wurde von den Experten schon vorher als unwahrscheinlich
und höchst spekulativ eingestuft. „Die neuen Daten können Behandlern und
Patienten eine hohe Sicherheit geben, denn es handelt sich schließlich um
die Auswertung einer großen Patientenzahl mit einem eindeutigen Ergebnis.“

SARS-CoV2 nutzt zum Eintritt in die Zellen ACE2 („angiotensin converting
enzyme 2“) als eine Art „Türöffner“. ACE2 befindet sich auf der
Zellmembran und wird in vielen Organen gebildet, z. B. in Herz, Niere, im
Gastrointestinaltrakt und Lunge. Immer wieder wurde daher die Befürchtung
geäußert, die blutdrucksenkende Therapie mit ACE-Hemmern (ACEI) und
Angiotensin-Rezeptor-Blockern (ARB), zu denen die sogenannten Sartane
zählen, könne das Risiko für einen schwereren Verlauf einer
Covid-19-Erkrankung erhöhen – dieses ist nachweislich falsch.

Eine aktuelle Studie aus China [1] erbrachte den Nachweis, dass
Bluthochdruckpatientinnen und Blutdruckpatienten, die diese Medikamente
einnehmen, keine schlechtere Prognose als andere Menschen haben, wenn sie
an Covid-19 erkranken. Ausgewertet wurden über 1.100 Covid-19-Patienten.
Wie sich zeigte, unterschied sich der Anteil der Patienten, die zuvor mit
ACEI/ARB behandelt worden waren, nicht signifikant zwischen den Gruppen
mit schweren und milden Krankheitsverläufen (32,9% vs. 30,7%; p=0,645) –
auch unter den verstorbenen Patienten war der Anteil derer, die vorher
eine Bluthochdrucktherapie erhalten hatten, nicht signifikant höher als
der von blutdruckgesunden Patienten. Ebenso zeigte die Studie, dass es
keine Rolle für den Covid-19-Verlauf spielte, ob die Patienten mit ACEI
oder ARB behandelt worden waren. „Die neuen Daten können Behandlern und
Patienten daher eine hohe Sicherheit geben, denn es handelt sich
schließlich um die Auswertung einer großen Patientenzahl mit einem
eindeutigen Ergebnis: Eine vorhergehende Behandlung mit Blutdrucksenkern
beeinträchtigte das Outcome von Covid-19-Patienten nicht“, erklärt Prof.
Dr. med. Ulrich Wenzel, Hamburg, Vorstandsvorsitzender der Deutschen
Hochdruckliga DHL®.

Die Möglichkeit einer Beeinflussung des Covid-19-Verlaufs durch ACEI oder
ARB wurde von den Experten schon vorher als unwahrscheinlich und höchst
spekulativ eingestuft. ACE2, an das Sars-Cov-2 bindet, und ACE, das die
Blutdrucksenker hemmen, sind zwei völlig verschiedene Enzyme. Darüber
hinaus sind tierexperimentelle Befunde, dass unter ARB die Bildung von
ACE2-Expression zunimmt, nicht konsistent und variierten je nach ARB und
Organ. Insgesamt existieren auch keine Daten, die dafür sprechen, dass
ACEI oder ARB eine SARS-CoV-19-Infektion durch eine ACE2-Zunahme
begünstigen [2], kurz: Die Medikamente machen auch nicht anfälliger für
eine Covid-19-Erkrankung.

„Zu dieser Einschätzung kam vor wenigen Tagen auch die ‚European Society
of Hypertension‘. In einem Statement [3] empfiehlt sie, die
Blutdruckmedikamente nicht umzustellen, weder aus Angst vor einer
Covid-19-Erkrankung noch bei einer Covid-19-Erkrankung. Dieser
Empfehlungen hat sich die Deutsche Hochdruckliga angeschlossen und durch
die aktuellen Daten aus China sehen wir uns in dieser Empfehlung
bestärkt“, so das Fazit von Professor Florian Limbourg, Hannover,
Vorstandsmitglied der Deutschen Hochdruckliga DHL®.

Auskünfte rund um das Thema Bluthochdruck gibt die Deutsche Hochdruckliga
jeden Mittwoch von 18.00-20.00 Uhr in ihrer telefonischen
Expertensprechstunde unter 06221/588 55 55.

Literatur
[1] Li J, Wang X, Chen J et al. Association of Renin-Angiotensin System
Inhibitors With Severity or Risk of Death in Patients With Hypertension
Hospitalized for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection in Wuhan,
China. JAMA Cardiol 2020 Apr 23. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1624. [Epub
ahead of print]

[2] Kreutz R, Algharably EAE-H, Azizi M et al. Hypertension, the
renin–angiotensin system, and` the risk of lower respiratory tract
infections and lung injury: implications for COVID-19: European Society of
Hypertension COVID-19 Task Force Review of Evidence. Cardiovasc Res 2020
doi:10.1093/cvr/cvaa097. Deutsche Fassung abrufbar unter
https://www.hochdruckliga.de/stellungnahme/items/statement-esh-
coronavirus.html

[3] Danser AHJ, Epstein M, Batlle D. Renin-Angiotensin System Blockers and
the COVID-19 Pandemic: At Present There Is No Evidence to Abandon Renin-
Angiotensin System Blockers. Hypertension 2020 Mar
25:HYPERTENSIONAHA12015082. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15082. [Epub
ahead of print]

Die Deutsche Gesellschaft für Intensivmedizin und
Notfallmedizin (DGIIN) weist darauf hin, dass auch Menschen wieder
vollständig genesen können, deren COVID-19-Erkrankung einen schweren
Verlauf nimmt. Daten des Deutschen Intensivregisters belegen, dass rund 70
Prozent der Patienten die Intensivstation auch wieder verlassen und in der
Folge gesunden können. Verantwortlich dafür sind nach Ansicht der Experten
die intensivmedizinischen Möglichkeiten und auch die intensive personelle
Betreuung der Patienten.

„Dass Patienten, die schwere Verläufe einer COVID-19-Erkrankung zeigen,
eine längere Zeit, oft auch mehrere Wochen auf der Intensivstation liegen,
ist nicht selten“, erläutert Professor Dr. med. Stefan John, Präsident der
DGIIN. Der Leiter der Internistischen Intensivmedizin am Klinikum Nürnberg
Süd behandelte beispielsweise eine 56-jährige Patientin, die mehr als 14
Tage im künstlichen Koma beatmet wurde – viele Tage in Bauchlage, was den
Gasaustausch in der Lunge erleichtert. Sie zählte nicht zur Risikogruppe.
„Dank den Möglichkeiten, die uns die Intensivmedizin bietet, hat die
Patientin die Klinik inzwischen wieder gesund verlassen können. Ähnliche
Verläufe lassen sich deutschlandweit auf den vielen Intensivstationen
finden“, so John.

Professor Dr. med. Stefan Kluge, Vorstandsmitglied der DGIIN und Direktor
der Klinik für Intensivmedizin am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
berichtet von der Genesung einer 79-jährigen französischen Patientin, die
nach einer Beatmung und intensivmedizinischen Maßnahmen nun wieder in ihre
Heimat zurückkehren konnte. „Klar ist, dass diese Patienten einen langen
Regenerationsweg vor sich haben, da der Körper sich von der
Langzeitbeatmung erholen muss“, so Kluge. Häufig schließt sich an die
Intensivtherapie eine entsprechende Rehabilitationsphase mit
Physiotherapie an.

Ohne moderne Intensivtherapie hätten viele Patienten ihre Erkrankung nicht
überlebt, sind sich die Experten einig. Die Beatmung erfolgt je nach
Zustand des Patienten unterschiedlich. Bei anfänglichen Atemproblemen kann
es ausreichend sein, wenn der Patient Sauerstoff erhält, eine weitere
Möglichkeit ist eine nichtinvasive Beatmung über eine Maske oder einen
sogenannten Helm. „Wenn das nicht ausreicht, muss der Patient intubiert
werden, das heißt er bekommt einen Schlauch in die Luftröhre gelegt, der
an ein Beatmungsgerät angeschlossen wird“, erläutert John. Wenn
Beatmungsgerät und Lunge selbst dann nicht mehr in der Lage sind
ausreichend Sauerstoff in das Blut zu transportieren, können
Intensivmediziner auf das Extrakorporale Lungen-Ersatzverfahren
(Extrakorporale Membranoxygenierung ECMO) zurückgreifen. Dabei reichert
eine Maschine das Blut außerhalb des Körpers mit Sauerstoff an, welches
anschließend wieder zurückfließt. „Der Behandlungserfolg von
COVID-19-Patienten basiert neben der Beatmung auf weiteren Bausteinen der
Intensivtherapie, wie beispielsweise Antibiotika, die Unterstützung des
Kreislaufs, Narkosemittel oder auch einem zielgerichteten Management der
Blutgerinnung“, so die Experten.

Mit der Intensivtherapie ist ein hoher Pflegeaufwand verbunden. „Ohne den
großen Einsatz des medizinischen und pflegerischen Personals auf den
Intensivstationen würden wir diese Krise nicht meistern. Deshalb gilt es,
dem Personal, das derzeit vor großen Herausforderungen steht und noch mehr
Einsatz als ohnehin schon erbringt, einen großen Dank auszusprechen“, so
der DGIIN-Präsident.

Am 12. März 2020 entschieden das Bundeskabinett und die
Ministerpräsidenten*innen aller
Bundesländer, dass die deutschen Krankenhäuser keine planbaren Aufnahmen,
Operationen und Eingriffe - soweit dies medizinisch vertretbar sei - ab
dem 16. März durchführen sollten. Prof. Dr. Rainer Riedel von der
Rheinischen Fachhochschule Köln fordert jetzt die schrittweise
Wiederaufnahme der medizinischen Versorgung von Patient*innen mit
planbaren invasiven Therapiemaßnahmen. „Nach den aktuellen Zahlen des RKI
kann aktuell von einer tendenziell zu bewältigenden Corona-Situation in
deutschen Krankenhäusern ausgegangen werden."

2018 wurden in Deutschland 16.974.415 Operationen durchgeführt. Geschätzt
ergeben sich somit rund 8,5 Mio. durchgeführte planbare (elektive)
Operationen im Jahr 2018. Das entspricht einer durchschnittlichen Zahl von
33.865 elektiven Operation (bei 251 Arbeitstagen) pro Tag. Hierbei
handelte es sich beispielsweise um Operationen aus den Bereichen der
Kardiologie, der Gallengänge, des Hüft- und des Kniegelenks sowie
Versorgungen der Wirbelsäule, Leistenbrüche, Metallentfernungen, Füße,
Krampfadern, Gebärmutter.
Unberücksichtigt sind an dieser Stelle geplante Tumor-Operationen, die
aufgrund des bestehenden hohen Corona-Infektionsrisikos unter
Berücksichtigung der Patienten-individuellen Konstellation ohnehin
verschoben wurden.

Dies bedeutet für mehr als 1,6 Mio. Patient*innen (bis zum 04.05.2020) mit
planbaren invasiven Behandlungsmaßnahmen eine Verschiebung ihrer
Therapien, die mit ihren behandelnden Ärzten abgestimmt war. Eine
notwendige Maßnahme unter den bekannten Corona-Rahmenbedingungen.

Im Hinblick auf die vom RKI am 27. April veröffentlichten Kennzahlen, zum
einen der Corona-Infektions-Reproduktions-Faktor r= 1,0 und die Zahl der
freien Intensivbetten in Deutschland: 12.789 kann aktuell von einer
tendenziell zu bewältigenden Corona-Situation in deutschen Krankenhäusern
ausgegangen werden. Darüber ist in Betracht zu ziehen, dass außerhalb der
für die Corona-Patienten erforderlichen medizinischen Abteilungen
schätzungsweise 150.000 Krankenhausbetten derzeit nicht belegt sind.

Prof. Dr. Rainer Riedel: „Patienten müssen jetzt das während der letzten
Wochen entwickelte Angstgefühl vor möglichen Corona-Infektionen verlieren,
um sich so unseren Kliniken bei den notwendigen Operationen anvertrauen zu
können, da ja unsere Hygienerichtlinien in dieser Zeit auf einem besonders
hohen Niveau sind. Auf diese Weise würde man unsere Krankenhäuser in die
Lage versetzen, schrittweise ihren bewährten Versorgungsauftrag in der
Patienten-Regel-Versorgung – bei einer gleichzeitigen vorgehaltenen
Corona-Patienten-Bettenreserve – wieder aufzunehmen. Selbst bei einer
schrittweisen Wiederaufnahme der Krankenhaus-Regelversorgung ab dem
04.05.2020 werden mehr als 1,6 Mio. Patienten mit elektiven Therapie-
Maßnahmen über Monate auf OP-Warte-Listen unserer Krankenhäuser stehen.
Wir schieben somit langsam eine Bugwelle von planbaren Operationen vor uns
her.“

Wissenschaftliche Ansprechpartner:
Prof. Dr. med. Dipl.-Kfm. (FH) Rainer Riedel ist Vizepräsident des
Fachbereichs „Medizinökonomie & Gesundheit“ der Rheinischen Fachhochschule
Köln und Leiter des Instituts für Medizinökonomie & Medizinische
Versorgungsforschung.