Gesundheit

Für die etwa 4,7 Millionen in Deutschland lebenden Muslime hat der Ramadan
begonnen. Obwohl Menschen mit chronischen Erkrankungen wie einem Diabetes
mellitus von der Pflicht zu fasten befreit sind, machen trotzdem viele von
dieser Ausnahme keinen Gebrauch. Die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG)
rät Menschen mit Diabetes jedoch, nur unter ärztlicher Begleitung zu
fasten – Risikopatienten sollten darauf besser ganz verzichten. Zudem geht
während der Corona-Pandemie ein entgleister Diabetesstoffwechsel mit einem
erhöhten Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf einher.

Etwa 100 000 Muslime in Deutschland haben einen diagnostizierten Diabetes
mellitus Typ 2. Viele von ihnen möchten den Ramadan ebenso begehen wie
ihre stoffwechselgesunden Familienmitglieder. „Der Ramadan ist nicht nur
ein religiöses Dogma“, erklärt Dr. med. Mahmoud Sultan von der AG
„Diabetes und Migranten“ der DDG. „Der Fastenmonat geht auch mit sozio-
kulturelle Aspekten, wie das gemeinsame Fastenbrechen am Abend, einher.
„Wer daran nicht teilnimmt, kann sich schnell ausgeschlossen fühlen.“
Daher bestehen viele Diabetespatientinnen und -patienten trotz ihrer
chronischen Erkrankung auf die Einhaltung der religiösen Pflicht, obwohl
beispielsweise Schwangere, Alte und Menschen, die dauerhaft schwere
körperliche Arbeit verrichten, befreit wären. Eine Studie ergab, dass fast
80 Prozent aller Muslime mit einem Diabetes Typ 2 für mindestens 15 Tage
fasten.1

„Es ist daher besonders wichtig, diese Menschen in ihrer Diabetestherapie
kulturell sensibel zu betreuen und ihnen das Fasten zu ermöglichen, soweit
es medizinisch möglich ist“, erklärt Diabetes- und Diätassistentin VDD
Johanna Karapinar aus Osnabrück. Insbesondere während der jetzigen Corona-
Pandemie gebe der Ramadan der Glaubensgemeinschaft noch mehr Zusammenhalt
und stärke die durch das „Social Distancing“ geschwächte individuelle
Psyche. „Wir beobachten derzeit in der Praxis, dass das Bedürfnis der
Patienten nach Fasten besonders hoch ist – es gibt ihnen eine Aufgabe.“
Zudem könne sich die Fastenzeit positiv auf die körperliche Gesundheit
auswirken. „Viele haben in der Zeit der heimischen Isolation auch aus
Langeweile gekocht und gegessen. Eine durch das Fasten reduzierte
Kalorienaufnahme könne helfen, die Therapieziele bei Diabetes und
Übergewicht besser zu verfolgen. „Dabei empfehlen wir Patienten, beim
abendlichen Fastenbrechen darauf zu achten, möglichst wenig Kohlehydrate
zu sich zu nehmen.“ Brot, Kartoffeln und Reis sowie süße Baklava oder
gesüßte Getränke sollten in geringen Mengen konsumiert werden. So wäre
auch eine medikamentöse Anpassung einfacher.

Denn der stark veränderte Tag-Nacht-Rhythmus, den die Ramadan-Fastenden
durchleben, stellt die Diabetestherapie vor große Herausforderungen: So
drohen über den entbehrungsreichen Tag Unterzuckerungen (Hypoglykämien)
und beim ausgiebigen abendlichen Mahl Überzuckerungen (Hyperglykämien).
Das Risiko für Hypoglykämien ist in dieser Zeit um das Siebenfache und für
schwere Unterzuckerungen mit Krankenhausaufenthalt um das Fünffache
erhöht. „Um diese Gefahr therapeutisch abzufedern, müssen die Medikamente
angepasst und die Therapieumstellung gut geplant werden“, führt Sultan,
niedergelassener Diabetologe aus Berlin, aus. Antidiabetika wie Metformin,
DPP-4-Inhibitoren, SGLT-2-Inhibitoren oder GLP-1-Analoga können meist
unverändert weiter eingenommen werden. Hier ist nur eine entsprechende
Anpassung bei Veränderungen der Kalorienzufuhr beziehungsweise schwerer
körperlicher Arbeit zu beachten. Sulfonylharnstoffe hingegen bergen ein
erhöhtes Risiko für Hypoglykämien und somit für kardiovaskuläre
Komplikationen. Diese sollten während des Ramadans nur vor dem
Fastenbrechen genommen werden. Die Insulintherapie können Patienten
individuell nach Kalorienaufnahme anpassen. Insbesondere ist die
morgendliche Dosierung von Insulin und anderen Medikamenten, die eine
gefährliche Unterzuckerung über den Tag auslösen können, stets zu
überprüfen. Die beiden Experten raten, das Fasten umgehend zu
unterbrechen, sobald der Blutzucker auf Werte unter 70 mg/dl abfällt
beziehungsweise auf über 300 mg/dl ansteigt, Symptome der Unterzuckerung,
Dehydrierung oder akute Krankheitssymptome auftreten.* „Eine genaue
Beobachtung des Blutzuckerspiegels ist nun in der aktuellen Corona-
Pandemie wichtiger denn je“, betont Sultan. „Im Falle einer Erkrankung mit
COVID-19 könnte ein durch Fasten beeinträchtigter Diabetesstoffwechsel mit
einem schwereren Infektionsverlauf einhergehen.“

Den meisten Patienten gelänge die Umstellung ohne größere Probleme,
berichtet Sultan. Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes und
Diabetespatienten mit einer Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung oder
fehlender Bereitschaft, den Blutzucker regelmäßig zu prüfen, rät er
hingegen, mit täglichen Essens- oder Geldspenden andere Gläubige zu
unterstützen und so ihre religiösen Pflichten zu erfüllen. Denn diesen
Patienten würden in der Fastenzeit vermehrt gefährliche Unter- oder
Überzuckerungen drohen. Auch Menschen mit Vorerkrankungen – beispielsweise
an Herz, Kreislauf und Nieren – sollten vom Fasten absehen.

Mit der umfassenden Leitlinie „Diabetes and Ramadan“ stellt die
International Diabetes Federation (IDF) medizinischem Personal praktische
Handlungsempfehlungen und Hintergrundinformationen bereit, um ihre
Patientinnen und Patienten in der Fastenzeit sicher zu betreuen.2 Auf der
Homepage von diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe können sich Betroffene
ausführlich zum Fasten mit Diabetes informieren:
https://www.diabetesde.org/ramadan-fasten

Dann besteht ein sehr hohes/hohes Risiko für Komplikationen durch das
Fasten:
- Schwere Hypoglykämien innerhalb der zurückliegenden drei Monate vor dem
Ramadan
- Aktuelle Erkrankungen
- Schwangerschaft
- Nierenprobleme/Dialyse
- Typ-1-Diabetes
- Besonders intensive körperliche Arbeit
- Hohes Alter mit schlechtem Gesundheitszustand
________________________________________________________________________
*Symptome der Unterzuckerung (Hypoglykämie) sind: Zittern,
Schwitzen/Frieren, Empfindung von Herzrasen, Hunger, veränderter
Geisteszustand, Verwirrung, Kopfschmerzen.
Symptome der Überzuckerung (Hyperglykämie) sind: Durst, Hunger, häufiges
Wasserlassen, Müdigkeit, Verwirrtheit, Übelkeit/Erbrechen, Bauchschmerzen.

Literatur:

- 1 Salti I, Bénard E, Detournay B, Bianchi-Biscay M, Le Brigand C, Voinet
C, Jabbar A; EPIDIAR study group, A population-based study of diabetes and
its characteristics during the fasting month of Ramadan in 13 countries:
results of the epidemiology of diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR)
study, Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2306-11.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15451892
- 2 IDF-Guidelines zu Diabetes und Fasten:
https://idf.org/e-library/guidelines/87-diabetes-and-ramadan-practical-25

Fruchtbarkeitserhaltung für junge Krebspatienten - ein Jahr nach dem
Gesetz als Kassenleistung noch immer nicht realisiert. Am 14. März 2019 hat der Bundestag die Änderung
des § 27a SGB V beschlossen. Mit ihr wurden die fruchtbarkeitserhaltenden
Maßnahmen für junge Krebspatienten zur Kassenleistung. Am 23. April 2020
fand vor dem Gemeinsamen Bundesausschuss die Anhörung zum ersten Entwurf
einer Richtlinie statt, die für die Umsetzung des Gesetzes notwendig ist.
Trotz überwältigender Einigkeit unter den Experten ist der Beginn der
Kassenfinanzierung in der Praxis noch nicht abzusehen. Die bittere
Realität für junge Betroffene: Bis zu 4.300 Euro sind in den meisten
Fällen selbst zu finanzieren, wenn die Hoffnung auf eigene Kinder nach der
Heilung erhalten bleiben soll.

Im Zeitplan des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) für die Richtlinie
zur Umsetzung der Fruchtbarkeitserhaltung (Kryokonservierung) als
Kassenleistung stand: „Beschlussfassung Februar 2020“. Das ist längst
Makulatur. Erst jetzt, am 23. April 2020, fand eine Experten-Anhörung zum
ersten Entwurf der Richtlinie statt.

Die Einigkeit unter den medizinischen Experten aus knapp 20
Fachgesellschaften war beeindruckend. Allein 13 große Fachgesellschaften
hatten eine gemeinsame schriftliche Stellungnahme abgegeben, die auch von
der Deutschen Stiftung für junge Erwachsene mit Krebs mitgetragen wird.

Die Experten machten konstruktive Verbesserungsvorschläge in einigen
Details. Einhellig lehnten sie Leistungseinschränkungen ab, die von den
Krankenkassen und zum Teil auch von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
(KBV) in den G-BA eingebracht worden waren. Wie bereits berichtet (1)
sollen danach Mädchen unter 18 Jahren von der Eizellkonservierung
ausgeschlossen werden, und es sind weitere Einschränkungen an der oberen
Altersgrenze geplant.

Wie geht es weiter?

Nach der Anhörung muss jetzt der Entwurf der Richtlinie überarbeitet
werden – hoffentlich im Sinne der Experten-Vorschläge. Nach Beschluss der
Richtlinie im Plenum des G-BA muss sie dem Bundesministerium für
Gesundheit zur Genehmigung vorgelegt werden. Danach hat der
Bewertungsausschuss (2) sechs Monate Zeit, die notwendigen Leistungen mit
Preisen (EBM-Ziffern) zu versehen. Ob junge Menschen noch im laufenden
Jahr die gesetzliche Regelung von 2019 in Anspruch nehmen können, ist
völlig offen.

Schwerfälligkeit bei den Richtlinien geht zu Lasten der Patienten

Die Gesetzesänderung ist seinerzeit in weniger als einem Jahr realisiert
worden. Die Schwerfälligkeit des Richtlinien-Verfahrens steht dazu in
einem eklatanten Gegensatz. Und das, obwohl die hauptsächlich von den
Richtlinien betroffenen Methoden der Fruchtbarkeitserhaltung
(Kryokonservierung von Eizellen und Spermien) seit vielen Jahren
medizinisch etabliert sind und in den Leitlinien der Fachgesellschaften
(3) empfohlen werden. Sie werden als privat bezahlte Leistungen praktisch
täglich durchgeführt, so dass auch Aufwand und Preise bekannt sind.

Leidtragende sind die Betroffenen, die in der Mehrzahl und nach wie vor in
der kurzen Zeitspanne zwischen Krebsdiagnose und Therapie das Geld für die
Kryokonservierung selbst auftreiben müssen. Es handelt sich um Kosten in
Höhe von bis zu 4.300 Euro für junge Frauen und etwa 500 Euro für junge
Männer. Dazu kommen Lagerkosten von etwa 300 Euro pro Jahr.

Die Deutsche Stiftung für junge Erwachsene mit Krebs appelliert dringend
an die gesetzlichen Krankenkassen, die Leistungen bereits jetzt als
Einzelfallentscheidungen zu übernehmen bzw. sie als Satzungsleistungen
nach § 11 SGB V zur Verfügung zu stellen.

Reform notwendig

Die schwerfällige Methodenbewertung durch den G-BA mit jahrelangen
Verfahren war bereits bei der Behandlung des Lipödems (4) in die Kritik
geraten. Das neuerliche Beispiel zeigt, dass eine Reform des Verfahrens
notwendig ist. Eine patientenfreundliche Regelung könnte die sofortige
Verpflichtung der Kassen zur Kostenübernahme nach einer Gesetzesänderung
auf der Grundlage der bisherigen Abrechnungspraxis für ein Jahr sein. Die
Richtlinienerstellung mit Präzisierung der Abläufe und Bewertung der
Leistungen könnte innerhalb dieses Jahres nachlaufen. Ein entsprechendes
Vorgehen hat sich bei der Einführung neuer Medikamente (AMNOG-Verfahren)
bewährt.

Die Deutsche Stiftung für junge Erwachsene mit Krebs

Jedes Jahr erkranken in Deutschland nahezu 16.500 junge Frauen und Männer
im Alter von
18 bis 39 Jahren an Krebs. Die Deutsche Stiftung für junge Erwachsene mit
Krebs ist Ansprechpartnerin für Patienten, Angehörige, Wissenschaftler,
Unterstützer und die Öffentlichkeit. Die Stiftungsprojekte werden in enger
Zusammenarbeit mit den jungen Patienten, Fachärzten sowie anderen Experten
entwickelt und bieten direkte und kompetente Unterstützung für die jungen
Betroffenen. Die Stiftung ist im Juli 2014 von der DGHO Deutsche
Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e. V. gegründet
worden. Alle Stiftungsprojekte werden ausschließlich durch Spenden
finanziert. Die Deutsche Stiftung für junge Erwachsene mit Krebs ist als
gemeinnützig anerkannt.

Spendenkonto der Deutschen Stiftung für junge Erwachsene mit Krebs:
Postbank, IBAN: DE57 1001 0010 0834 2261 04, BIC: PBNKDEFF

(Die angegebene Genderform vertritt alle Geschlechter.)

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(1)  https://junge-erwachsene-mit-krebs.de/krankenkassen-stellen-sich-
gegen-bezahlung-fruchtbarkeitserhaltender-massnahmen-bei-maedchen-
unter-18-jahren/
(2) https://institut-ba.de/ba.html
(3) http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015
-082l_S2k_Fertilitaetserhaltung-bei-onkologischen-Therapien_2017-12.pdf
(4) https://www.g-ba.de/presse/pressemitteilungen/811/

Ein Durchbruch in der Versorgung des Diabetischen Fußsyndroms (DFS):
Künftig können sich gesetzlich Versicherte mit einem DFS vor einer
Amputation eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung einholen. So hat der
Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) vergangene Woche entschieden.1 Die
Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) lobt diesen ersten auf Freiwilligkeit
basierenden Schritt, der den rund 250.000 Patientinnen und Patienten, die
jährlich an einem DFS erkranken, in vielen Fällen eine Amputation erspart.
Dies steigert nicht nur die Lebenserwartung und -qualität der Betroffenen,
auch das Gesundheitssystem profitiert davon.

Ein Durchbruch in der Versorgung des Diabetischen Fußsyndroms (DFS):
Künftig können sich gesetzlich Versicherte mit einem DFS vor einer
Amputation eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung einholen. So hat der
Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) vergangene Woche entschieden.1 Die
Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) lobt diesen ersten auf Freiwilligkeit
basierenden Schritt, der den rund 250.000 Patientinnen und Patienten, die
jährlich an einem DFS erkranken, in vielen Fällen eine Amputation erspart.
Dies steigert nicht nur die Lebenserwartung und -qualität der Betroffenen,
auch das Gesundheitssystem profitiert davon. Bereits seit Jahren setzt
sich die DDG für ein unabhängiges, verbindliches Zweitmeinungsverfahren
vor Amputationen und für eine interdisziplinäre Versorgung dieser
Patientinnen und Patienten ein. Sie zertifiziert ambulante und stationäre
Einrichtungen und arbeitet derzeit an einem flächendeckenden
telemedizinischen Zweitmeinungsverfahren zur Vermeidung von Amputationen
großer Gliedmaßen.

Menschen mit Diabetes mellitus haben ein 30-fach höheres Risiko für
Amputationen. Kommt es zu einem Verlust großer Gliedmaßen (Major-
Amputation), liegt die Fünf-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit der
Betroffenen bei nur etwa 50 Prozent – vergleichbar mit einigen bösartigen
Tumorerkrankungen. Umso wichtiger ist es, Amputationen bei einem so
genannten Diabetischen Fußsyndrom (DFS) zu vermeiden, die Mobilität der
Betroffenen zu erhalten und ihnen ein selbstbestimmtes Leben zu
ermöglichen. „Wir begrüßen daher die Entscheidung des G-BA zur
unabhängigen Zweitmeinung vor einer drohenden Amputation, hätten uns hier
aber gewünscht, dass dies nicht auf freiwilliger Basis, sondern
verbindlich eingeführt wird“, sagt DDG Präsidentin Professor Dr. med.
Monika Kellerer. Darüber hinaus gelte es nun zu prüfen, wie es nun
systematisch umgesetzt werden kann, sodass auch Patientinnen und Patienten
aus ländlichen Regionen davon profitieren können.

Der aktuelle Beschluss kann nur dann zu grundlegenden Veränderungen
führen, wenn die Zweitmeinung durch ein Gutachten von Experten entsteht,
die auf diesem Gebiet viele Erfahrungen haben. „Das DFS ist ein
hochkomplexes Krankheitsbild, das möglichst durch ein multidisziplinäres
Team aus Diabetologen, Gefäßchirurgen und Orthopäden sowie der Integration
der nichtärztlichen Assistenzberufe behandelt werden sollte“, betont
Professor Dr. med. Ralf Lobmann, Sprecher der Arbeitsgemeinschaft
„Diabetischer Fuß“ der DDG. Behandelnde Ärzte und ihre Patienten sollten
sich daher an zertifizierte Einrichtungen wenden. Mit ihrer Expertise
lassen sich Amputationen nachweislich deutlich reduzieren: „Während die
Rate von Major-Amputationen in solchen spezialisierten Zentren bei 3,1
Prozent liegt, beläuft sich die Quote in der Allgemeinversorgung auf zehn
bis zwanzig Prozent“, erläutert Lobmann. Das liege auch an der Expertise
für alternative Behandlungsmethoden wie gefäßchirurgische Eingriffe. An
dieser Stelle könne die Telemedizin die Versorgung grundlegend verbessern.
„Die Versorgungsqualität wäre damit flächendeckend gesichert – auch für
Patienten aus ländlichen Regionen.“ Seit Jahren setzt sich die DDG für ein
telemedizinisches Zweitmeinungskonsil ein, das mit der aktuellen G-BA-
Entscheidung mehr Wirkkraft erhalten könnte – vorausgesetzt diese wird
systematisch in das Verfahren eingebunden.

Der Ärztliche Direktor der Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und
Geriatrie am Klinikum Stuttgart erkennt eine Trendwende in der Versorgung
des DFS in Deutschland: „Unsere langjährigen Appelle, die präventiven und
fußerhaltenden Maßnahmen in der Patientenversorgung mehr in den Fokus zu
rücken, tragen nun erste Früchte“, begrüßt Lobmann die Entwicklung. Ende
2019 hat der G-BA entschieden, dass die Wundbehandlung mit
Vakuumversiegelungstherapie auch in der ambulanten Versorgung
Kassenleistung wird.2 Damit profitieren nun auch gesetzlich
Krankenversicherte von einer erweiterten, modernen Wundversorgung. Im
Februar entschied der G-BA zugunsten einer Erweiterung der
Verordnungsfähigkeit von medizinischer Fußpflege.3 Bisher konnten diese
Therapie nur Patienten mit einem DFS und der Gefahr auf unumkehrbare
Folgeschädigungen der Füße in Anspruch nehmen. Ab dem 1. Juli 2020 kann
die Podologische Therapie auch dann bereits erfolgen, wenn Schädigungen am
Fuß als Folge einer sensiblen oder sensomotorischen Neuropathie vorliegen.
„Diese und die aktuelle Entscheidung zur Zweitmeinung sind sehr
wirkungsvolle und wichtige Maßnahmen, die dabei helfen, die noch zu hohe
Amputationsrate in Deutschland zu senken“, so Lobmann.

Doch mit den aktuellen Beschlüssen sei es noch nicht getan. „Unklar
bleibt, wie die zeitnahe Zweitmeinung erfolgen soll, da die Fragestellung
nach einer Major-Amputation immer dringlich ist und maximal innerhalb von
36 Stunden zu klären ist“, gibt Lobmann zu bedenken. Da dies gerade im
ländlichen Raum und in Flächenländern ein Problem sein kann, wurde in
einem Projekt der DDG und AG „Diabetischer Fuß“ eine digitale,
telemedizinische Plattform bereits in Baden Württemberg evaluiert.

Die DDG fordert darüber hinaus, eine Amputation nur dann voll zu vergüten,
wenn eine externe Zweitmeinung vorliegt. „Der aktuelle Beschluss
ermöglicht es dem Patienten zwar, sich eine zweite Meinung einzuholen.
Macht er davon jedoch nicht Gebrauch, kann es weiterhin zu unnötigen
Amputationen kommen“, führt Lobmann aus. Darüber hinaus kritisiert er den
Stellenwert der Gliedmaßen-erhaltenden Medizin in Deutschland im
Vergütungssystem. „Bislang ist es hierzulande ökonomisch attraktiver, eine
Amputation durchzuführen, als Zeit und Ressourcen in den Erhalt der
Extremität zu investieren.“ Diese Fehlanreize gelte es abzuschaffen.

Was ist das Diabetische Fußsyndrom?

Das DFS gehört zu den komplexesten und schwerwiegendsten Folgeerkrankungen
des Diabetes mellitus. In Deutschland sind etwa 250.000 Menschen mit
Diabetes davon betroffen. Mit dem Begriff „diabetisches Fußsyndrom“ (DFS)
wird ein Komplex von Symptomen im Bereich der Füße und Unterschenkel
bezeichnet, die sich infolge einer Diabeteserkrankung entwickeln können.
Durch einen jahrelang erhöhten Blutzuckerspiegel treten schwere
Schädigungen der Nerven und Blutgefäße in den Beinen auf. In Folge heilen
selbst kleinste Verletzungen nur schlecht ab, sie infizieren sich leicht
und es entwickeln sich oft tiefe Geschwüre, die sich bis auf den Knochen
ausbreiten können. Schlimmstenfalls kann eine Amputation erforderlich
sein. Rund 70 Prozent der Amputationen in Deutschland betreffen Patienten
mit Diabetes – das sind etwa 40.000 jedes Jahr.

Informationen:

1G-BA: „Amputation beim Diabetischen Fußsyndrom: Patientinnen und
Patienten können ärztliche Zweitmeinung zur empfohlenen Operation
einholen“
https://www.g-ba.de/presse/pressemitteilungen/858/

2G-BA: Erweiterung der Verordnungsfähigkeit für medizinische Fußpflege
https://www.g-ba.de/presse/pressemitteilungen/844/

3G-BA: Wundbehandlung mit Vakuumversiegelungs-therapie wird auch in der
ambulanten Versorgung Kassenleistung
https://www.g-ba.de/presse/pressemitteilungen/831/

DDG-zertifizierte Einrichtungen
https://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/nc/zertifizierte-
arztpraxenkliniken/deutschlandkarte.html?stufe%5B%5D=3&plz=&ort=&sprache=&time=&searchlist=Auswahl+anzeigen