Gesundheit

Ein Schlaganfall kommt oft nicht alleine: Wer bereits einen Hirninfarkt
erlitten hat, besitzt gegenüber Gleichaltrigen ohne Vorbelastung ein
zehnfach höheres Risiko, erneut daran zu erkranken. Doch es kann
vorgebeugt werden: Laut Experten der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft
(DSG) sind 90 Prozent des Risikos auf behandelbare Faktoren wie
Bluthochdruck, hohes Cholesterin, Vorhofflimmern oder Rauchen
zurückzuführen. Sie empfehlen daher eine präventive Behandlung. Was muss
sich ändern, damit mehr erneute Schlaganfälle verhindert werden? Darüber
diskutieren Experten der DSG auf einer Pressekonferenz in Berlin am 25.
Oktober 2018 anlässlich des Weltschlaganfalltages am 29. Oktober.

„Seit vielen Jahren stehen hierzulande wissenschaftlich gesicherte
Behandlungsstrategien wie Blutdrucksenkung, Cholesterinsenkung oder
gerinnungshemmende Therapien zur Verfügung. Diese Strategien helfen
nachweislich, einen erneuten Schlaganfall zu verhindern“, sagt DSG-Experte
Professor Dr. med. Heinrich Audebert. „Problematisch ist jedoch, dass die
verfügbaren Präventionsmaßnahmen in der Langzeit-Behandlung nach einem
Schlaganfall nicht konsequent genug genutzt werden.“

So hat eine Berliner Studie gezeigt, dass ein halbes Jahr nach dem
Schlaganfall bei lediglich weniger als der Hälfte der Patienten
verbreitete Risikofaktoren wie Bluthochdruck ausreichend eingestellt waren
– eine solche Nachsorge sehen jedoch die Leitlinien vor. Nach Einschätzung
von Audebert ist die Prävention in Deutschland damit im internationalen
Vergleich zu wenig wirksam. „Viele Patienten könnten von einer
intensiveren ambulanten Betreuung profitieren“, so der Ärztliche Leiter
der Klinik und Hochschulambulanz für Neurologie an der Charité
Universitätsmedizin Berlin. „Zudem sind offensichtlich viele Betroffene
nach dem Schlaganfall mit der Umsetzung der teilweise komplexen
medizinischen Empfehlungen überfordert.“

Was müsste nun konkret passieren, damit die Prävention hierzulande
effektiver wird? DSG-Experte Audebert fordert ein Umdenken: „Wir sollten
den Schlaganfall nicht nur als akutes Notfallereignis verstehen, sondern
vielmehr als chronische Erkrankung. Die starke Trennung zwischen
krankenhausbasierter Akutbehandlung und ambulanter Nachbetreuung macht
eine wirksame und patientenorientierte Sekundärprävention zu einer großen
Herausforderung.“

Mit einem überschaubaren Aufwand ist es nach Einschätzung von Audebert
möglich, nach einem ersten Schlaganfall einen wesentlich besseren Schutz
zu bewirken. „Unmittelbar nach der Erkrankung sollten gezielte
Nachbetreuungsprogramme einsetzen“, meint der Neurologe. „Dafür ist es
wichtig, dass die behandelnden Ärzte – sowohl in der Akuteinrichtung als
auch in Hausarztpraxen – eng zusammenarbeiten.“

Zudem sei eine gute Logistik entscheidend. Besonders wichtig sind dabei
gute Anbindungen an Kliniken mit Schlaganfallspezialeinrichtungen,
sogenannten Stroke Units. „In Ballungszentren mit universitären
Hochschulambulanzen ist dies natürlich eher gegeben“, so Audebert. „Für
eine ideale Versorgung müssen jedoch bundesweit möglichst flächendeckend
spezialisierte Ambulanzen einrichtet werden.“ Solche
Unterstützungsprogramme werden momentan von Schlaganfall-Experten
hinsichtlich ihrer Effektivität untersucht, Studien dazu stehen teilweise
kurz vor ihrem Abschluss. Die Ergebnisse der multizentrischen und
internationalen Studie zur „Intensivierten Sekundärprävention mit
Intention einer verringerten Rezidivrate bei TIA- und minor-stroke
Patienten“ (INSPiRE-TMS-Studie) sollen beispielsweise im Frühjahr
kommenden Jahres vorliegen.

Die Unterstützungsprogramme sollen dabei in Ergänzung zur
Hausarztbehandlung und in enger Abstimmung mit den niedergelassenen Ärzten
durchgeführt werden. „Ziel ist es, die Patienten in ihrer
Eigenverantwortung zu stärken“, sagt der Experte. „Die Programme sollen
den Betroffenen helfen, ihre medikamentösen Behandlungen einzuhalten und
einen gesünderen Lebensstil zu führen.“ Wenn solche gezielten Maßnahmen
zukünftig häufiger umgesetzt würden, könnte das zu einer spürbaren Senkung
der Schlaganfallhäufigkeit in Deutschland führen – denn circa ein Viertel
der Betroffenen erleidet einen Schlaganfall als Wiederholungsereignis.

Menschen mit Schmerzen werden in Deutschland nicht ausreichend versorgt.
Das belegt die jedes Jahr steigende Zahl der Patienten mit chronischen
Schmerzen. Da in der Schmerzmedizin vorwiegend kommunikative und
medikamentöse Wirkfaktoren eine Rolle spielen, sehen Experten in der
Telemedizin und in Apps ein großes Potential,um die Versorgung zu
verbessern. Es brauche jedoch nicht nur mehr Forschungsprojekte, um die
Wirksamkeit und Sicherheit von Gesundheits- und Medizin-Apps zu bewerten,
sondern auch Standards zum Datenschutz und zur Datensouveränität sowie zur
Steuerung von Risiken dieser neuen Anwendungen, fordern Schmerzexperten im
Vorfeld des Deutschen Schmerzkongresses 2018 in Mannheim.

Die Gründe für die insgesamt unzureichende schmerztherapeutische
Versorgung in Deutschland sind vielfältig. Manche Menschen leben weit
entfernt von spezialisierten Zentren oder Praxen, sie sind nicht
ausreichend mobil oder haben keine Informationen darüber, wie und bei wem
sie eine für sie geeignete Schmerzbehandlung finden können. Dadurch sind
sie von einer adäquaten Versorgung abgeschnitten. „Wer nicht frühzeitig
und angemessen versorgt wird, hat ein höheres Risiko, dass seine Schmerzen
chronisch werden. Häufig stellen sich emotionale Störungen ein, die
Lebensqualität sinkt, Arbeitsanforderungen können nicht mehr bewältigt
werden, es drohen Erwerbslosigkeit oder Invalidität“, sagt Professor Dr.
med. Carla Nau, Kongresspräsidentin des Deutschen Schmerzkongresses 2018
und Direktorin der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin am
Campus Lübeck des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein. Patienten, die
unzureichend therapiert werden, beanspruchen später das Gesundheitssystem
erheblich häufiger und verursachen hohe Behandlungskosten. „Nicht zuletzt
aus diesen Gründen ist es mittlerweile auch gesundheitspolitisches Ziel,
die schmerztherapeutische Versorgung weiterzuentwickeln, auszubauen und zu
differenzieren“, erklärt die Kongresspräsidentin.

Telemedizin und Apps haben besonders in der Schmerztherapie ein großes
Potenzial. Sie bieten die Chance, therapeutische Beratung und Behandlung
über die Grenzen spezialisierter Schmerzzentren hinweg auszuweiten. „Die
Schmerztherapie nutzt vorwiegend kommunikative und medikamentöse
Wirkfaktoren. Einige Projekte belegen, dass sich Telemedizin, eHealth und
Apps besonders in der Schmerztherapie gut einsetzen lassen“, sagt Nau. Die
Expertin verweist auf einige Pain-Apps mit sogenannten Store-and-Forward-
Applikationen, mit denen der Patient und/oder sein Arzt Daten elektronisch
speichern und zu einem späteren Zeitpunkt sichten und auswerten kann. Dazu
gehören die Erfassung der Schmerzstärke und -lokalisation in einem
Schmerztagebuch, die Auswertungen von Schmerztests, das Erlernen von
Selbstmanagementstrategien und das Teilen von Informationen mit Dritten,
beispielsweise mit dem behandelnden Arzt oder anderen Betroffenen.
Einige Untersuchungen zeigten, dass die Zufriedenheit der Patienten bei
denjenigen höher war, die die App häufiger nutzten. „Allerdings hatte die
Häufigkeit der Anwendung keinen Effekt auf die Stärke der Schmerzen oder
die Aktivität des Patienten“, räumt Nau ein. Store-and-Forward-Methoden
sind in der Schmerzmedizin weit verbreitet, leicht zugänglich und
kostengünstig. „Über die Qualität und Wirksamkeit dieser Smartphone-Apps
wissen wir leider noch nicht genug. Es fehlen regulatorische Vorgaben und
eine wissenschaftlich fundierte Auswertung“, gibt Privatdozent Dr. med.
Tim Jürgens, Kongresspräsident des Deutschen Schmerzkongresses 2018 und
Ärztlicher Leiter des Kopfschmerzzentrums Nord-Ost, Universitätsmedizin
Rostock, zu bedenken. „E-Health-Anwendungen, Telemedizin und Apps müssen
eine wissenschaftliche Evidenz haben, bevor sie ‚offiziell‘ in den
Behandlungsalltag eingehen können“, betont Jürgens. Erfüllen sie diese
Voraussetzung, könnten sie ergänzend zur konventionellen
schmerztherapeutischen Behandlung einen wichtigen Stellenwert einnehmen.

Abhilfe schaffen möglicherweise die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA)
geförderten Forschungsprojekte. Die Deutsche Migräne- und
Kopfschmerzgesellschaft e.V. begleitet derzeit zwei solche eHealth-
Projekte. Mithilfe von SMARTGEM – Smartphone-gestützte Migränetherapie
können Patienten ihre Kopfschmerzen dokumentieren und mögliche auslösende
Faktoren identifizieren. Ein integriertes Therapiemodul unterstützt sie
bei Entspannungsübungen oder Ausdauersport und schult sie in Bezug auf
individuelle verhaltenstherapeutische Ansätze. Die Kommunikation zwischen
Patient und Arzt wird zudem durch ärztlich moderierte Foren und
Expertenchats intensiviert.
MOMO (Modules on migraine onset, früher Child*M*FIRST) richtet sich an
Kinder mit Migräne. Diese multimodale, interdisziplinäre Frühintervention
hat das Ziel, die Lebensqualität und Langzeitprognose für diese Kinder zu
verbessern. Hierzu tragen als Kernelemente eine standardisierte
Migränediagnostik durch den Kinder- und Jugendarzt sowie eine
interdisziplinäre Frühtherapie bei. Beide Versorgungsformen werden mittels
einer kontrollierten Studie untersucht.
Thomas Isenberg, Geschäftsführer der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V.,
empfiehlt den Patienten, Schmerz-Apps im Vorfeld genau zu prüfen. Dabei
kann es hilfreich sein, nachzusehen, wer der Herausgeber ist, ob es ein
Siegel oder ein Zertifikat gibt, wie die App finanziert wird
(Sponsoren/Fördergelder) und wie mit dem Datenschutz umgegangen wird.

Weitere Informationen:
SMARTGEM – Smartphone-gestützte Migränetherapie
<https://www.charite.de/forschung/forschung_an_der_charite/forschungsprojekte/innovationsfonds/smartgem/>
Momo – Entwicklungsbezogene, multimodale, interdisziplinäre
Frühintervention im Rahmen eines strukturierten Therapiekonzeptes für
Kinder mit Migräne – Modules on migraine onset.
<https://innovationsfonds.g-ba.de/projekte/neue-versorgungsformen/child-m
-first-entwicklungsbezogene-multimodale-interdisziplinaere-
fruehintervention-im-rahmen-eines-strukturierten-therapiekonzeptes-fuer-
kinder-mit-migraene.189>
Die Schmerz-App der Deutschen Schmerzgesellschaft e.V.: Umfassende, von
Schmerzexperten zusammengestellte Informationen zu Schmerz,
Schmerzerkrankungen und Schmerztherapien – inklusive Schmerzfragebogen und
Schmerztagebuch.
<https://www.dgss.org/schmerzapp/>
Der Migräne-Radar der Deutschen Kopfschmerz- und Migränegesellschaft
(DMKG) beinhaltet einen Kopfschmerz-Kalender und gibt registrierten
Nutzern eine individuelle Auswertung ihrer Daten.
<https://www.migraene-radar.de/>
Das Aktionsbündnis Patientensicherheit hat eine Checkliste für die Nutzung
von Gesundheits-Apps entwickelt.
<https://www.aps-ev.de/wp-content/uploads/2018/05/2018_APS-
Checkliste_GesundheitsApps.pdf>

Literatur:
Nau, C.: Telemedizin: Chancen in der Schmerztherapie. Anästhesiol
Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2017; 52(02): 118-126. DOI:
10.1055/s-0042-108714.