Eine verkalkende Verengung der Aortenklappe ist im Alter häufig.
Unbehandelt kann sie lebensbedrohlich werden. Aktuelle Daten der DEDICATE-
Studie erleichtern die Wahl, welcher Behandlungsweg einen effektiven und
sicheren Klappenersatz ermöglicht. Die Herzstiftung ordnet die Ergebnisse
ein.

Erkrankungen der Herzklappen nehmen mit höherer Lebenserwartung der
Bevölkerung an Häufigkeit zu. Jährlich kommt es zu rund 97.000
Klinikeinweisungen wegen Herzklappenerkrankungen (Deutscher Herzbericht
2022). Vor allem die verkalkende Verengung (Stenose) der Aortenklappe
steht dabei im Vordergrund. Sie ist eine typische Erkrankung des höheren
Lebensalters. Für den Aortenklappenersatz stehen die kathetergeführte
Aortenklappen-Implantation (TAVI = Transcatheter Aortic Valve
Implantation) und die chirurgische Methode (meist mit Öffnung des
Brustkorbs) zur Verfügung. Allein im Jahr 2021 wurden laut Deutschem
Herzbericht isoliert mehr als 23.100 TAVI und über 7.500 Eingriffe der
Aortenklappenchirurgie durchgeführt. „Die medizinische Entwicklung auf dem
Gebiet des Aortenklappenersatzes in den vergangenen zwei Jahrzehnten hat
wesentlich dazu beigetragen, dass sich die Überlebensprognose und die
Lebensqualität von Patienten mit einer Aortenklappenstenose verbessert
haben“, betont der Kardiologe und Vorstandsvorsitzende der Deutschen
Herzstiftung Prof. Dr. Thomas Voigtländer. „Die DEDICATE-Studie zeigt nach
einem Jahr Vorteile für die Patienten, die mit einer TAVI versorgt wurden.
Die Patienten, die in die DEDICATE-Studie eingeschlossen wurden, werden in
den nächsten Jahren weiter beobachtet. Sollten sich die Ergebnisse auch im
Langzeitverlauf bestätigen, wird bei zunehmend mehr Patienten das
kathetergestützte Verfahren zum Einsatz kommen können.“
Die kürzlich publizierte und von der Deutschen Herzstiftung mitfinanzierte
DEDICATE-Studie könnte hier künftig bei der Entscheidungsfindung helfen
und somit für mehr Sicherheit für die Patienten sorgen. „Da das TAVI-
Verfahren in Deutschland sowohl von Kardiologen als auch von Herzchirurgen
durchgeführt wird, sind die sehr guten Ergebnisse auch ein Ausdruck der
erfolgreichen Arbeit unserer Heart-Teams“, berichtet Herzchirurg Prof. Dr.
Volkmar Falk vom Deutschen Herzzentrum der Charité (DHZC) Berlin. Prof.
Falk hat die DEDICATE-Studie aktiv begleitet und geprägt. Die Herzstiftung
liefert zu den Ergebnissen der Studie eine Stellungnahme unter
https://herzstiftung.de/aortenklappenstenose-op-tavi

Altersgrenze für TAVI in der Diskussion
Viel diskutiert wird in den herzmedizinischen Fachgesellschaften, in
welchen Fällen und vor allem in welchem Alter eine Operation am besten
geeignet ist und wann eine TAVI vorteilhaft ist. Bei älteren Patienten (ab
75 Jahre) mit hochgradiger Aortenklappenstenose sowie bei Patienten mit
einem hohen operativen Risiko gilt zum Beispiel inzwischen die TAVI als
das Behandlungsverfahren der ersten Wahl. Allerdings wird unter
Kardiologen und Herzchirurgen weiter intensiv die Frage diskutiert, wann
dieses Verfahren für Patienten mit niedrigem Operationsrisiko und mit
jüngerem Alter zu empfehlen ist.

Studie mit Unterstützung der Herzstiftung
Primär zielte diese in Deutschland durchgeführte Studie darauf ab, zu
prüfen, ob zwischen beiden Verhandlungsverfahren – TAVI oder Operation –
Unterschiede hinsichtlich der Sterblichkeit (Tod jedweder Ursache) sowie
dem Auftreten nicht-tödlicher Schlaganfälle bestehen. Denn speziell bei
der TAVI wird befürchtet, dass es durch gelöste Trümmer der Stenose beim
Einsetzen der neuen Klappe zu einer Embolie und einem Schlaganfall kommen
könnte. Die Studie war eng zwischen Kardiologen und Herzchirurgen
abgestimmt.  Geleitet haben die DEDICATE-Studie der Kardiologe Prof. Dr.
Stefan Blankenberg vom Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf und der
Herzchirurg Prof. Dr. Jochen Cremer vom Universitätsklinikum Schleswig-
Holstein, Campus Kiel. „Die Studie hat erstmals die medizinische
Routinebehandlung der Aortenklappenstenose gespiegelt und besitzt daher
einen besonders hohen Wert für die klinische Versorgung im Alltag“, betont
Studienleiter Prof. Blankenberg. „Es ist wichtig darauf hinzuweisen, dass
diese Studie dank der Förderung durch das Deutsche Zentrum für Herz-
Kreislauf-Forschung und die Deutsche Herzstiftung – anders als
vergleichbare Studien in den USA – unabhängig und ohne Sponsoring von den
Herstellern der Herzklappen durchgeführt werden konnte“, unterstreicht
Prof. Falk.

TAVI auch bei Jüngeren mit niedrigem OP-Risiko nicht unterlegen
Insgesamt haben 1414 Patienten ab einem Alter von 65 Jahren mit
hochgradiger symptomatischer Aortenklappenstenose an der Studie
teilgenommen, die auch von der Herzstiftung mit unterstützt wurde. Das
Operationsrisiko der Studienteilnehmer war generell als eher gering
eingestuft worden. Nach dem Zufallsprinzip erhielten die Patienten dann
entweder mit dem TAVI-Verfahren oder chirurgisch eine neue Aortenklappe.
Die Kliniken waren in der Entscheidung frei, welchen Klappentyp sie
verwendeten. Beide Patienten-Gruppen unterschieden sich nicht in der
Geschlechtsverteilung, in der klinischen Ausgangssituation und im
Schweregrad der Stenose. Auch die Altersverteilung war ähnlich. Aktuell
wurden nun die Ergebnisse aus dem ersten Jahr nach dem Eingriff
vorgestellt. Danach war die TAVI der offenen Chirurgie auch bei jüngeren
Patienten mit einem niedrigen Operationsrisiko nicht unterlegen.

Weniger Todesfälle in der TAVI-Gruppe
So lag die Häufigkeit des kombinierten Studienendpunktes von Tod und
Schlaganfall in der chirurgischen Gruppe bei 10 Prozent und in der TAVI-
Gruppe bei 5,4 Prozent. Wurden nur die Todesfälle allein betrachtet,
starben in der chirurgisch behandelten Gruppe 6,4 Prozent der Patienten
und in der kathetertechnisch behandelten Gruppe nur 2,6 Prozent der
Patienten. Auch die Häufigkeit von Schlaganfällen war in der chirurgisch
behandelten Gruppe deutlich höher (4,7 Prozent versus 2,9 Prozent). Neu
aufgetretenes Vorhofflimmern wurde zudem bei 12,4 Prozent der Patienten
nach TAVI und bei 30,8 Prozent der Patienten nach Operation festgestellt.
„Die Behandlung der Aortenklappenstenose mittels TAVI sollte nun auch für
jüngere Patientinnen und Patienten in Erwägung gezogen werden. Die
exzellenten Ergebnisse der TAVI-Behandlung wurden in den hervorragenden
Strukturen erzielt, in welchen diese in Deutschland derzeit stattfindet“,
sagt Studienleiter Prof. Blankenberg.

TAVI hatte auch Nachteile
Die bemerkenswert günstigen Ergebnisse in der kathetertechnisch
behandelten Patientengruppe wurden allerdings auch von einigen Nachteilen
begleitet: In der TAVI-Gruppe waren zum Beispiel doppelt so viele
Schrittmacherimplantationen notwendig wie in der chirurgischen (11,8
Prozent versus 4,7 Prozent). Auch Gefäßkomplikationen waren in der TAVI-
Gruppe deutlich häufiger als in der chirurgischen (7,9 Prozent versus 0,7
Prozent).

Fazit:
Zumindest im ersten Jahr nach Durchführung des Eingriffs scheint die
kathetertechnische Implantation der Aortenklappe vorteilhafter als eine
chirurgische Maßnahme zu sein – auch mit Blick auf die schnellere Rückkehr
in den Alltag. Die weitere Beobachtung der Patienten wird zeigen, ob die
Überlegenheit auch während der nachfolgenden Jahre bestehen bleibt.
Definitive Aussagen sollen dazu die 5-Jahres-Daten von DEDICATE
ermöglichen.
Weitere Studien sind zudem nötig, um zu klären, ob sich die Daten auch auf
Patienten mit bikuspider Aortenklappe (betrifft etwa zwei Prozent der
Bevölkerung) übertragen lassen. Diese waren von der Studienteilnahme
nämlich ausgeschlossen. Die bis heute vorliegenden Beobachtungen über bis
zu zehn Jahre nach Aortenklappenersatz zeigen bislang keinen eindeutigen
Unterschied in der Klappenhaltbarkeit zwischen den beiden Implantations-
Verfahren.

(Ne/Wi)

Quellen
1) DEDICATE: Transcatheter or Surgical Treatment of Aortic-Valve Stenosis;
DOI: 10.1056/NEJMoa2400685
2) Another Early Win for TAVI in Low-Risk Patients; DOI:
10.1056/NEJMe2402934
Stellungnahme der Deutschen Herzstiftung zur DEDICATE-Studie:
https://herzstiftung.de/aortenklappenstenose-op-tavi

Info-Service für Herzklappen-Patientinnen und -patienten
Infos rund um die Ursachen, Symptome, Diagnostik und Therapie der
Aortenklappenstenose:
https://herzstiftung.de/aortenklappenstenose

Der Herzstiftungs-Ratgeber „Herzklappenerkrankungen – Welche Behandlungen
bei Herzklappenfehlern?“ kann kostenfrei per Tel. unter 069 955128-400
oder unter www.herzstiftung.de/bestellung bestellt werden.

Kompetentes Fachpersonal in Praxen und Kliniken ist entscheidend, um
Menschen mit Diabetes mit ihren täglichen Herausforderungen zu
unterstützen. Die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) bietet schon seit
Jahrzehnten Weiterbildungen für medizinisches Assistenzpersonal an. Die
Landesärztekammer (LÄK) Thüringen bietet wiederum das
Weiterbildungscurriculum „Assistenz in der Diabetologie“ an, das von der
Bundesärztekammer für alle Ärztekammern zertifiziert ist und den
Typ-2-Diabetes in den Mittelpunkt rückt. Da sich in diesem Bereich die
Weiterbildungen decken, werden DDG und LÄK Thüringen zu
Weiterbildungspartnern. Dieser Zusammenschluss bringt mehr
Diabetesexpertise in Kliniken und Praxen.

„Wir freuen uns sehr über diese neue Kooperation. Damit erweitern wir das
Spektrum an Weiterbildungsangeboten für Diabetesassistentinnen und
-assistenten deutlich“, begrüßt Professor Dr. med. Dirk Müller-Wieland,
Vorsitzender des Ausschusses „Qualitätssicherung, Schulung &
Weiterbildung“ (QSW) der DDG. „Von der Synergie, die aus der
Zusammenarbeit unserer Fachgesellschaft und der Landesärztekammer
entsteht, profitieren neben dem Fachpflegepersonal natürlich auch die
Patientinnen und Patienten, die flächendeckender professionell betreut
werden können.“ Die DDG hofft, dass die Kollaboration mit der LÄK
Thüringen eine Blaupause für die Zusammenarbeit mit den anderen
Landesärztekammern werden kann.

Die Verzahnung der Weiterbildungsangebote von LÄK Thüringen und DDG führt
dazu, dass Kursteilnehmende der Weiterbildungsstätte Thüringen auf einen
Schlag zwei Qualifizierungen erwerben können: den berufsrechtlich
anerkannten Abschluss der Assistenz in der Diabetologie LÄK und darauf
aufbauend den Abschluss Diabetesassistentin bzw. Diabetesassistent DDG.
„Die Kooperation ist ein Doppelerfolg für das medizinische Pflegepersonal,
da sie ihre berufliche Expertise maßgeblich bereichert“, betont PD Dr.
med. Rainer Lundershausen als Vorsitzender der Thüringer Gesellschaft für
Diabetes und Stoffwechselkrankheiten. „In Zeiten von Fachkräftemangel
müssen wir Fort- und Weiterbildungsangebote attraktiver und effizienter
machen, um eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung
sicherzustellen. Wir hoffen daher, dass dieses neue Modell in weiteren
Bundesländern Schule macht“, ergänzt Professor Dr. med. Reinhard
Fünfstück, Vorsitzender der Projektgruppe Diabetologie der LÄK Thüringen.

Jährlich erhalten rund 500 000 Menschen die Diagnose Diabetes mellitus Typ
1 oder 2. Damit verändert sich das Leben oftmals schlagartig. Denn um
diabetische Folgeerkrankungen wie eine koronare Herzkrankheit,
Schlaganfall oder Erkrankungen der Augen und der Nieren zu verhindern,
muss die Diabetestherapie sehr konsequent umgesetzt werden. Häufig ist
auch eine Veränderung des Lebensstils nötig, was den Betroffenen nicht
immer leichtfällt. Diabetesassistentinnen und -assistenten unterstützen
dabei zielgerichtet, effektiv und empathisch.

Die Weiterbildung zur Diabetesassistenz umfasst ein breites Spektrum an
diabetologischen Themen. Innerhalb von 4 Wochen erhalten die
Weiterzubildenden eine fundierte Übersicht über Epidemiologie, Diagnostik,
Behandlung, Schulung, Notfallmanagement und Recht. Sie lernen, wie sie
Patientinnen und Patienten bei der Bewältigung ihres Diabetes und der
Vermeidung von Folgeerkrankungen unterstützen können, und erfahren, wie
sie das Empowerment sowie Selbstmanagement der Betroffenen fördern können.

Die Weiterbildung ist bereits seit Jahrzehnten Teil eines umfassenden
Weiterbildungsangebotes der DDG für Pflegepersonal und Ärzteschaft. Erst
kürzlich hat die DDG ihre Weiterbildungsangebote für Gesundheitsfachkräfte
neu ausgerichtet und in der „Diabetesedukation DDG“ zusammengefasst.
Lehrinhalte wurden überarbeitet und erweitert und auf den Erwerb
praktischer Handlungskompetenz ausgerichtet. Die Qualifikationen wurden
modularisiert und stellen damit eine zeitlich und räumlich flexibilisierte
Weiterbildung für Menschen mit unterschiedlichsten Bedürfnissen und
Vorqualifikationen dar. Mit dem neuen Konzept erreichen die Interessierten
eine auf ihr Arbeitsumfeld ausgerichtete Qualifizierung.

Derzeit häufen sich die Fälle von Ringelrötel-Infektionen. Vor allem
Kinder im Kindergartenalter infizieren sich mit dem hochansteckenden
Parvovirus B 19. In der Regel verläuft die Krankheit harmlos. Gefährlich
wird es, wenn sich Schwangere anstecken. Vor allem in der ersten
Schwangerschaftshälfte kann eine Ringelrötel-Infektion beim Ungeborenen zu
Blutarmut und damit zum Versterben des Fötus führen. Die Deutsche
Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e.V. (DEGUM) weist darauf hin,
dass mit Hilfe der Ultraschalldiagnostik die Blutarmut früh erkannt wird
und somit eine Fehlgeburt verhindert werden kann. Zudem ist eine
Behandlung des Ungeborenen meist ohne Folgeschäden möglich.

Ringelröteln treten häufig saisonal auf, meist im Frühjahr und Frühsommer.
In diesem Jahr ist eine deutliche Welle zu beobachten. „Wir haben derzeit
auffällig viele Fälle“, berichtet auch Professor Karl Oliver Kagan, Leiter
der Pränatalen Medizin am Universitätsklinikum Tübingen und DEGUM-Experte.
Typische Anzeichen sind Kopfschmerzen, Fieber und ein Hautausschlag, der
sich aber erst nach ein bis zwei Wochen entwickelt.
Insgesamt stellen die Ringelröteln in den meisten Fällen keine
schwerwiegende Erkrankung dar. Bei bestimmten Risikogruppen, insbesondere
bei Schwangeren und Menschen mit geschwächtem Immunsystem, kann es jedoch
zu Komplikationen kommen. Eine Infektion mit Ringelröteln während der
Schwangerschaft kann schwerwiegende Folgen haben. Vor allem, wenn sich
eine Frau vor der 20. Schwangerschaftswoche infiziert, besteht ein
erhöhtes Risiko für Fehl- und Totgeburten.

„Die Ursache liegt in der Regel nicht in der Infektion selbst, sondern
darin, dass als Folge davon die Blutbildung im Knochenmark des Kindes
unterdrückt wird“, erklärt Kagan. Die Konsequenz ist eine Blutarmut des
Fötus. „Diese Anämie lässt sich mit Hilfe einer Doppler-
Ultraschalluntersuchung nachweisen“, so der DEGUM-Sektionsleiter
Gynäkologie und Geburtshilfe. Dabei wird die Fließgeschwindigkeit des
Blutes in einer Hirnarterie gemessen und so festgestellt, ob das Kind an
Blutarmut leidet. Ist dies der Fall, besteht die Therapie darin, dem
Ungeborenen über die Nabelschnur mit einer Nadel Blut von außen
zuzuführen. „So gleichen wir die Blutarmut des Kindes aus und behandeln
das Ungeborene, das ansonsten nicht selten verstirbt “, sagt Kagan.

Wenn eine schwangere Frau Kontakt zu einer infizierten Person hatte,
sollte sie zunächst ihren Frauenarzt oder Frauenärztin aufsuchen. Dort
wird abgeklärt, ob sie bereits Antikörper gegen das Virus hat, denn mit
Ringelröteln kann man sich nur einmal im Leben anstecken. Danach ist man
immun. Ist dies nicht der Fall, kann man in den folgenden Tagen
kontrollieren, ob es zu einer Infektion gekommen ist. „Falls ja, ist es
sinnvoll, dass ein Pränatalmediziner mitinvolviert wird“, empfiehlt Kagan.
In den folgenden zehn Wochen wird dann wöchentlich mittels Doppler-
Ultraschall die Durchblutung der Hirnarterie des Fötus kontrolliert.
„Sobald wir eine Anämie feststellen, wird transfundiert“, sagt Kagan.
Aufgrund der aktuellen Infektionswelle wird diese Therapie in Tübingen
derzeit etwa zweimal wöchentlich durchgeführt. Wird die Anämie frühzeitig
erkannt, kann das Ungeborene durch die Bluttransfusion vollständig und
ohne Folgeschäden geheilt und eine Fehlgeburt verhindert werden. Nur wenn
der Hämoglobinwert sehr stark absinkt, kann es zu neurologischen
Folgeschäden kommen. Die Wahrscheinlichkeit liegt aber unter 5 Prozent und
kann durch eine engmaschige Ultraschallkontrolle über 10 Wochen noch
deutlich reduziert werden.

Wechsel des Inhalationsanästhetikums ist aktiver Beitrag zu einer besseren
Klimabilanz. // Für Patientinnen und Patienten ergeben sich keinerlei
Änderungen bei der Narkose. // Uniklinikum setzt in vielfältigen Projekten
auf Umweltschutz – auch abseits der Patientenversorgung. // Seit wenigen
Wochen verzichtet das Team der Anästhesie am Universitätsklinikum Carl
Gustav Carus Dresden auf den Einsatz des Narkosegases Desfluran. Künftig
kommt nur noch Sevofluran zum Einsatz. Die Gründe hierfür liegen vor allem
in der im Vergleich zu Sevofluran schlechteren Klimabilanz von Desfluran.

„Wir machen damit einen bewussten Schritt hin zu noch mehr
Klimaverträglichkeit und Nachhaltigkeit. Beide Themen sind auch in der
Medizin und Patientenversorgung relevant, wie das Beispiel zeigt. Dabei
ist uns wichtig zu betonen, dass sich für die Patientinnen und Patienten
keinerlei Nachteile aus dem Wechsel des Narkosegases ergeben werden“, sagt
Peter Spieth, Professor für Anästhesiologie und Intensivtherapie mit dem
Schwerpunkt differenzierte Lungenunterstützung aus der Klinik für
Anästhesiologie und Intensivtherapie. „Schon seit vielen Jahren verzichten
wir in der Anästhesie zudem auf das Klima schädliche Lachgas und setzen
als Inhalationsanästhetikum ausschließlich Sevofluran ein. In vielen
Fällen verzichten wir ganz auf die Narkosegase und steuern die Anästhesie
über intravenöse Medikamente“, ergänzt Prof. Thea Koch, Direktorin der
Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie am Uniklinikum.

Das Narkosegas Desfluran hat im Vergleich mit anderen
Inhalationsanästhetika die schlechteste Klimabilanz. Es wird in der Umwelt
nur langsam abgebaut, sein Treibhauspotenzial ist um Vielfaches höher.
Dennoch ist der Einsatz von Desfluran in vielen Kliniken noch verbreitet.
„Nachhaltigkeit ist auch für uns als Klinikum der Maximalversorgung ein
wichtiges Thema. In vielfältigen Projekten und Aktionen bemühen wir uns,
hier voranzukommen – zum Beispiel, wenn es um die Mülltrennung oder den
Stromverbrauch geht. Dabei haben Hygiene und die Sicherheit der
Patientinnen und Patienten stets oberste Priorität“, sagt Prof. Michael
Albrecht, Medizinischer Vorstand am Uniklinikum. Bei
Inhalationsanästhetika haben Medizinerinnen und Mediziner den Blick auf
die Aufwachzeiten sowie die Aufenthalte im Aufwachraum der operierten
Menschen. Eine Verlängerung der Zeiten beim Einsatz von Sevofluran konnte
nicht festgestellt werden, weswegen sich das Klinikum für den Einsatz des
Gases entschieden hat.

Die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. und
der Berufsverband Deutscher Anästhesisten e.V. sprechen sich ebenfalls
klar für Sevofluran aus. „Die Verwendung von Desfluran sollte Fällen
vorbehalten bleiben, in denen es medizinisch dringend erforderlich
erscheint. Von allen handelsüblichen, volatilen Anästhetika hat Sevofluran
das geringste Treibhauspotenzial“, heißt es in den Empfehlungen. Angegeben
wird dies im sogenannten Global Warming Potential oder Treibhauspotenzial,
das den stoffspezifischen Treibhauseffekt im Vergleich zum Referenzgas CO2
über einen gewissen Zeitraum angibt. Für einen Zeitraum von 100 Jahren
liegt dieser Wert für Desfluran mit 2.540 um ein Vielfaches höher als das
Treibhauspotenzial von Sevofluran (130). Noch eindrücklicher ist der Blick
auf die Emissionen durch eine sechsstündige inhalative Allgemeinästhesie
umgerechnet in zurückgelegten Autokilometer: Bei einer Höchstdosis von
Desfluran von fünf Litern pro Minute kommen dabei über 9.000 Kilometer
zusammen. Der Vergleichswert von Sevofluran liegt bei 180 Kilometern
(Quelle: Positionspapier mit konkreten Handlungsempfehlungen* der DGAI und
des BDA: Ökologische Nachhaltigkeit in der Anästhesiologie und
Intensivmedizin).

Carus Green für eine nachhaltige Hochschulmedizin
Die klinikumseigene Umweltinitiative Carus Green setzt seit mehr als elf
Jahren immer wieder neue Impulse, um das Klinikum in seiner Ausrichtung zu
unterstützen. Mit Hilfe von Mitarbeitenden werden Vorschläge erarbeitet,
Projekte initiiert und umgesetzt. So etwa die Aktion „Mein Baum – Mein
Dresden“, in dessen Rahmen 140 neue Sträucher auf dem Campus gepflanzt
wurden. Der Fuhrpark des Klinikums ist inzwischen auf 15 vollelektrische
Fahrzeuge angewachsen – das entspricht einem Fünftel aller Fahrzeuge. In
der Verwaltung kommt Umweltpapier zum Einsatz – wann immer nicht darauf
verzichtet werden kann. Und auch bei der Mülltrennung gelten strenge
Vorschriften. Immer mehr Mitarbeitende werden durch die Projekte und die
Informationsvermittlung für die Themen Umwelt- und Klimaschutz sowie
Nachhaltigkeit sensibilisiert. Ziel ist es, das Engagement zum
umweltbewussten Verhalten im Klinikum weiter zu fördern.