Die CAR-T-Zell-Therapie eröffnet neue Perspektiven für
eine gezielte Immuntherapie maligner Erkrankungen. Die beiden ersten
kommerziell verfügbaren Präparate wurden vor zwei Jahren für Patienten mit
rezidivierten/refraktären, aggressiven B-Zell-Lymphomen und
rezidivierter/refraktärer B-Linien-ALL zugelassen. Inzwischen sind
CAR-T-Zellen an 26 Zentren in Deutschland verfügbar, und über 300
Patienten wurden damit behandelt. Die Therapie ist wirksam und sicher,
aber auch aufwendig und teuer. Die DGHO Deutsche Gesellschaft für
Hämatologie und Medizinische Onkologie e. V. hat eine Online-Umfrage bei
den behandelnden deutschen Zentren durchgeführt und zieht eine erste
Bilanz.
Forschung zu CAR-T-Zellen findet in Deutschland bereits seit vielen Jahren
statt. Die ersten beiden kommerziellen CAR-T-Zellprodukte wurden im August
2018 von der European Medicines Agency (EMA) zugelassen und kurz darauf
auf dem deutschen Markt eingeführt. Beide Produkte enthalten chimäre
Antigen-Rezeptoren gegen CD19, ein Oberflächenmolekül von B-Lymphozyten.
Axicabtagen-Ciloleucel (Yescarta®) wird eingesetzt bei Patienten mit
diffus großzelligem B-Zell-Lymphom (DLBCL) und bei Patienten mit primär
mediastinalem großzelligem B-Zell-Lymphom (PMBCL), jeweils beschränkt auf
Patienten mit rezidivierter bzw. refraktärer Erkrankung nach zwei oder
mehr systemischen Therapien. Tisagenlecleucel (Kymriah®) wird für die
Behandlung von Kindern und Erwachsenen (bis 25 Jahre) mit Akuter
Lymphatischer Leukämie (ALL) der B-Zellreihe und für Patienten mit diffus
großzelligem B-Zell-Lymphom (DLBCL) eingesetzt, jeweils beschränkt auf
Patienten mit rezidivierter bzw. refraktärer Erkrankung nach zwei oder
mehr systemischen Therapien. Die langfristigen Heilungsraten erreichen
etwa 30 Prozent bei Lymphom- und 50 bis 70 Prozent bei Leukämiepatienten.
Wie ist der aktuelle Stand der CAR-T-Zell-Therapie in Deutschland? Um dies
herauszufinden, hat die DGHO eine Online-Umfrage unter allen Zentren in
Deutschland durchgeführt, die mit mindestens einem der beiden
kommerziellen Anbieter einen Vertrag abgeschlossen haben.
Deutschland: Mehr Zentren als im Ausland
Nach der EU-Zulassung wurden die beiden kommerziellen Präparate sehr
schnell in Deutschland auf den Markt gebracht. Dennoch hat es durch die
hohen administrativen und regulatorischen Voraussetzungen einschließlich
der umfangreichen Schulungen der lokalen Teams etwa ein Jahr gedauert, bis
Kymriah® und Yescarta® in Deutschland flächendeckend verfügbar waren.
Dabei hatte sich der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in Übereinstimmung
mit den wissenschaftlichen Fachgesellschaften für ein dezentrales,
flächendeckendes Versorgungskonzept entschieden. Gefordert wurden
umfangreiche Kompetenz im Umgang mit Zelltherapie und deren
Komplikationen, aber vor allem ausgewiesene Expertise einschließlich der
Beteiligung an klinischen Studien in der Behandlung von Leukämien bzw.
Lymphomen. Das Konzept unterscheidet sich dadurch von anderen europäischen
Ländern mit stärker zentralistisch organisierten Gesundheitssystemen, in
denen nur wenige Zentren zugelassen wurden. Bis Mai 2020 hatten in
Deutschland 26 Zentren Verträge mit pharmazeutischen Unternehmen über
verfügbare CAR-T-Zellen abgeschlossen.
Anzahl der durchgeführten CAR-T-Zell-Therapien: weniger als erwartet
In den Verfahren zur frühen Nutzenbewertung durch den G-BA wurde die Zahl
für Patienten mit rezidiviertem/refraktärem aggressivem B-NHL auf etwa 600
pro Jahr geschätzt, für Patienten mit rezidivierter/refraktärer B-Linien-
ALL zwischen 50 und 65 pro Jahr. Die bisherigen Zahlen liegen deutlich
unterhalb dieser Schätzungen. Das kann zum einen an logistischen Problemen
in der Einführungsphase liegen, aber auch an einer stringenten
Indikationsstellung. Prof. Dr. med. Lorenz Trümper, Geschäftsführender
Vorsitzender der DGHO und Direktor der Klinik für Hämatologie und
Medizinische Onkologie der Universitätsmedizin Göttingen, zu den
bisherigen Erfahrungen: „Zusammen mit den CAR-T-Zellen haben wir gerade
bei den aggressiven Lymphomen in den letzten Jahren erfreulicherweise
mehrere neue Arzneimittel mit Heilungschancen in die Hand bekommen. Die
Kunst besteht in der Wahl der richtigen Therapie für den richtigen
Patienten zum richtigen Zeitpunkt.“ Für die nahe Zukunft erwartet die
Mehrzahl der Zentren eine Steigerung der Patientenzahlen.
Komplikationen: weniger als befürchtet
In der Einführungsphase stand die Sorge vor den spezifischen schweren
Nebenwirkungen der Therapie mit Anti-CD19-CAR-T-Zellen im Vordergrund. Die
tatsächliche Rate der intensivpflichtigen Patienten liegt bei 14 Prozent
und ist damit deutlich niedriger als initial erwartet. Die
Sterblichkeitsrate liegt bei 3 Prozent. Zwischenzeitlich wurden
international Kriterien für die frühzeitige Identifikation von Patienten
mit Zytokinfreisetzungssyndrom (CRS) und Immuneffektorzell-assoziiertem
Neurotoxizitätssyndrom (Immune effector Cell-Associated Neurotoxicity
Syndrome, ICANS) erarbeitet, auch als Onkopedia-Leitlinie für den Umgang
mit Nebenwirkungen der CAR-T-Zell-Therapie veröffentlicht.
Herausforderungen
Trümper erklärt: „CAR-T-Zellen sind in Deutschland in der Versorgung
angekommen. Der seinerzeit von uns mit Partnern formulierte Dreiklang aus
zelltherapeutischer, krankheitsspezifischer und intensivmedizinischer
Kompetenz hat sich als sinnvoll und zielführend erwiesen. Auf der Basis
der bisherigen Erfahrungen können die qualitätssichernden Maßnahmen zur
Durchführung angepasst werden. Das betrifft insbesondere die
Strukturkriterien der Zentren und einige sehr bürokratische Hürden. Die
Anpassung erlaubt auch, das Verfahren der CAR-T-Zell-Therapie
wirtschaftlicher durchzuführen.“
Mit zunehmender Vertrautheit mit der CAR-T-Zell-Therapie ist in den
nächsten Jahren mit einem Anstieg der Patientenzahlen zu rechnen. Als
nächste Indikation werden CAR-T-Zellen für Patienten mit Multiplem Myelom
erwartet. Prof. Dr. med. Einsele, Vorsitzender der DGHO und Direktor der
Medizinischen Klinik und Poliklinik II des Universitätsklinikums Würzburg:
„Bei Patienten mit stark vorbehandeltem Myelom konnte die CAR-T-Zell-
Therapie eine hohe Remissionsrate mit zum Teil mehr als 50 Prozent
kompletten Remissionen und einer deutlich längeren progressionsfreien Zeit
als mit allen bisher verfügbaren Medikamenten erreichen. Die Zulassung von
CAR-T-Zellen für diese Indikation, spätestens Anfang nächsten Jahres, wird
zu einer weiteren Zunahme der CAR-T-Zell-Therapien in Deutschland führen.“
Weitere Informationen zur Umfrage unter:
https://www.dgho.de/publikationen/stellungnahmen/gute-aerztliche-
praxis/car-t-zelltherapie/car-t-zellen-status-20200722.pdf
Über die DGHO
Die DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie
e. V. besteht seit über 80 Jahren und hat heute mehr als 3.600 Mitglieder,
die in der Erforschung und Behandlung hämatologischer und onkologischer
Erkrankungen tätig sind. Mit ihrem Engagement in der Aus-, Fort- und
Weiterbildung, mit der Erstellung der Onkopedia-Leitlinien, mit der
Wissensdatenbank, mit der Durchführung von Fachtagungen und
Fortbildungsseminaren sowie mit ihrem gesundheitspolitischen Engagement
fördert die Fachgesellschaft die hochwertige Versorgung von Patientinnen
und Patienten im Fachgebiet. In mehr als 30 Themen-zentrierten
Arbeitskreisen engagieren sich die Mitglieder für die Weiterentwicklung
der Hämatologie und der Medizinischen Onkologie. Informationen unter:
www.dgho.de
(Die angegebene Genderform vertritt alle Geschlechter.)
