Gesundheit

Unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin e.
V.  (DGP) wurde im Rahmen des Leitlinienprogramms Onkologie die aus dem
Jahr 2015 stammende S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patient*innen mit
einer nicht-heilbaren Krebserkrankung aktualisiert und um acht Kapitel
erweitert. Die Leitlinie greift dabei unter anderem den Umgang mit dem
Wunsch zu sterben sowie die Versorgung einer tumorbedingten Fatigue und
maligner Wunden auf. Ziel der Leitlinie ist es, die Symptomkontrolle und
somit auch die Lebensqualität der Patient*innen zu verbessern und
Ärzt*innen sowie allen an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen
evidenzbasierte Handlungsempfehlungen zu geben.

Für Menschen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung können stark
belastende Symptome wie Schmerzen und Atemnot Grund für einen geäußerten
Todeswunsch sein. „Der Todeswunsch muss von den Behandlern wahrgenommen
und professionell sowie verantwortungsvoll begleitet werden. Die
Symptomkontrolle ist hier von besonderer Bedeutung“, sagt Prof. Dr.
Raymond Voltz von der Universitätsklinik Köln, Koordinator der Leitlinie.
In der Leitlinie werden deshalb Strategien zum Umgang mit dem Todeswunsch
und eine verbesserte Symptomkontrolle aufgezeigt.

Zudem wurde die Leitlinie auch um das Thema Fatigue ergänzt, einer
dauerhaften körperlichen, kognitiven und emotionalen Erschöpfung. „Die
Mehrzahl der Patienten mit tumorbedingter Fatigue wird nicht ausreichend
medizinisch versorgt. Eine ursächliche Behandlung der Fatigue ist oftmals
langwierig und deshalb für Menschen am Lebensende leider ungeeignet. Hier
bietet sich eine Behandlung der Symptome eher an, beispielsweise durch
eine medikamentöse Therapie oder durch Verhaltenstherapie“, so Prof. Dr.
Claudia Bausewein vom Klinikum der Universität München, ebenfalls
Koordinatorin der Leitlinie und Vorstandsmitglied der DGP. Auch
Bewegungstraining kann infrage kommen.

In die Leitlinie aufgenommen wurde außerdem ein Kapitel zu malignen
Wunden, die oftmals für Patient*innen mit starken Schmerzen verbunden
sind. Als maligne Wunde wird der Durchbruch eines Tumors durch die Haut
bezeichnet. „Bei zu erwartenden Schmerzen – beispielsweise bei einem
Verbandswechsel – kann präventiv ein Analgetikum verabreicht werden. Zudem
neigen maligne Wunden häufig zu Blutungen. Das kann gerade bei
Tumorpatienten, die oftmals thrombosegefährdet sind und gerinnungshemmende
Medikamente erhalten, zu Risiken führen“, so Leitlinienkoordinator PD Dr.
Steffen Simon, ebenfalls von der Universitätsklinik Köln.

Trotz des medizinischen Fortschritts zählt Krebs nach den Herz-Kreislauf-
Erkrankungen zu der zweithäufigsten Todesursache in Deutschland. Etwa
jeder Vierte verstarb im Jahr 2016 an einer Krebserkrankung (Quelle:
Statistisches Bundesamt). Damit kommt der Palliativversorgung von Menschen
mit nicht-heilbaren Krebserkrankungen eine besondere Rolle zu.  Ziel der
Palliativmedizin ist es, die Lebensqualität von Menschen mit
lebensbedrohlichen Erkrankungen zu erhalten und Symptome zu lindern. Zu
den häufigsten Symptomen, unter denen Patient*innen leiden, zählen
Schmerzen, Schwäche, Fatigue, Atemnot, Übelkeit und Erbrechen.

Neben den bereits bestehenden Kapiteln zu Versorgungsstrukturen,
Kommunikation, Atemnot, Tumorschmerz, Obstipation, Depression und
Sterbephase wurde die Leitlinie um die folgenden Themen erweitert:
Therapiezielfindung, Fatigue, nächtliche Unruhe, Übelkeit und Erbrechen
(unabhängig von der Chemotherapie), maligne intestinale Obstruktion,
maligne Wunden, Angst und Todeswünsche. An der S3-Leitlinie
Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung
waren 70 Fachgesellschaften und Organisationen beteiligt. Die Leitlinie
ist auf dieser Webseite abrufbar:  https://www.leitlinienprogramm-
onkologie.de/leitlinien/palliativmedizin/

Zudem sind die Inhalte in der kostenfreien Leitlinien-App integriert.
Android-Smartphone-Nutzer finden die App hier:
https://play.google.com/store/apps/details?id=com.onkologie.leitlinienprogramm
iPhone-Nutzer können die Leitlinien-App hier herunterladen:
https://itunes.apple.com/de/app/leitlinienprogramm-
onkologie/id1453684655#?platform=iphone

Das Leitlinienprogramm Onkologie (OL)
Leitlinien sind systematisch entwickelte Entscheidungshilfen für
Leistungserbringer und Patienten zur angemessenen Vorgehensweise bei
speziellen Gesundheitsproblemen. Sie stellen ein wesentliches Instrument
zur Förderung von Qualität und Transparenz medizinischer Versorgung dar.
Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen
Fachgesellschaften (AWMF), die Deutsche Krebsgesellschaft e. V. und die
Deutsche Krebshilfe haben sich mit dem im Februar 2008 gestarteten
Leitlinienprogramm Onkologie das Ziel gesetzt, gemeinsam die Entwicklung
und Fortschreibung sowie den Einsatz wissenschaftlich begründeter und
praktikabler Leitlinien in der Onkologie zu fördern und zu unterstützen.
Mittlerweile umfasst das Leitlinienprogramm 25 S3- Leitlinien, die zu
einem großen Teil auch als laienverständliche Patientenleitlinien
vorliegen. Mehr unter https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/home/

Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP)
Deren 6.000 Mitglieder aus Medizin, Pflege und weiteren Berufsgruppen
engagieren sich für eine umfassende multiprofessionelle Palliativ- und
Hospizversorgung in enger Zusammenarbeit mit allen Beteiligten. Im Zentrum
stehen die bestmögliche medizinische, pflegerische, psychosoziale und
spirituelle Behandlung und Begleitung schwerstkranker und sterbender
Menschen so wie ihrer Angehörigen. Gemeinsames Ziel ist es, für
weitgehende Linderung der Symptome und Verbesserung der Lebensqualität zu
sorgen – in welchem Umfeld auch immer Betroffene dies wünschen.
https://www.dgpalliativmedizin.de/

Am 4. September 2019 ruft die internationale Vereinigung für Sexuelle
Gesundheit (WAS) zum zehnten Mal den Welttag der sexuellen Gesundheit aus.
Nach einer Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) beinhaltet
sexuelle Gesundheit neben dem Recht auf Lust auch das Recht auf sexuelle
Information. Dazu zählen Beratung über sexuell übertragbare Infektionen,
über Schutzmöglichkeiten und Behandlungen. Seit einigen Jahren ist – auch
in Deutschland – ein Anstieg sexuell übertragbarer Krankheiten zu
verzeichnen. Zu diesen Erkrankungen zählen auch Infektionen mit einem
Hepatitis-Virus. Die Deutsche Leberstiftung informiert anlässlich des
Welttages über Sex als Infektionsrisiko für Hepatitis.

Sexuell übertragbare Infektionen (Sexually Transmitted Infections, kurz
STI) sind auf dem Vormarsch – obwohl es zahlreiche gute
Präventionsangebote und eine steigende öffentliche Wahrnehmung für die
sexuelle Gesundheit gibt. Experten sehen unterschiedliche Ursachen für die
steigenden Infektionszahlen.

Als eine mögliche Ursache werden die in der HIV (Humanen Immundefizienz-
Virus)-Therapie verwendeten sehr wirkungsvollen Medikamente genannt, die
das Ansteckungsrisiko für andere deutlich verringern. Eine stabile und
erfolgreiche HIV-Therapie unterdrückt die Vermehrung des HI-Virus im
Körper und senkt die Zahl infizierter Zellen in den Körperflüssigkeiten
und Schleimhäuten: Eine Übertragung auf andere Menschen gilt als sehr
unwahrscheinlich. Aus diesem Grund steigt auch die Risikobereitschaft für
ungeschützten Geschlechtsverkehr. Doch die Gefahr einer Infektion mit
anderen STIs wie beispielsweise mit einem Hepatitis-Virus bleibt bestehen.
Ähnlich ist es bei der HIV-Vorbeugung durch die Präexpositionsprophylaxe
(PrEP), bei der HIV-negative Menschen mit einem besonders hohen
Ansteckungsrisiko ein HIV-Medikament einnehmen, das bei korrekter Einnahme
vor einer HIV-Infektion schützt. Wie eine aktuelle Metaanalyse belegt,
zeigen PrEP-Anwender ein zunehmendes Risikoverhalten, das zu einem
25-prozentigen Anstieg der STIs führt.

„Patienten, die HIV-Medikamente einnehmen oder mit der sogenannten PrEP
einer HIV-Infektion vorbeugen wollen, sollten gemäß der aktuellen PrEP-
Leitlinie alle sechs bis zwölf Monate einen Hepatitis C-Test durchführen
lassen“, rät Professor Dr. Michael P. Manns, Vorstandsvorsitzender der
Deutschen Leberstiftung und ergänzt: „Neben der Infektion mit dem
Hepatitis C-Virus besteht beim ungeschützten Sex auch die Gefahr, sich mit
dem Hepatitis A- oder dem Hepatitis B-Virus zu infizieren. Größtmöglichen
Schutz vor einer Übertragung des Hepatitis A- oder Hepatitis B-Virus
gewährleistet eine entsprechende Impfung, die auch als Kombinationsimpfung
angeboten wird. Eine Hepatitis B-Impfung schützt auch vor der ebenfalls
meist sexuell übertragenen Hepatitis D (delta), da diese Erkrankung nur
mit einer Hepatitis B gemeinsam vorkommen kann. Gegen Hepatitis C gibt es
keine Impfung. Hier gewährleisten beim Sex Kondome den bestmöglichen
Schutz.“

Jede Virushepatitis ist eine durch Viren verursachte akute
Leberentzündung. Abhängig vom Virustyp unterscheidet man Hepatitis A, B,
C, D (delta) und E. Hepatitis-Viren rufen unterschiedlich schwere
Leberentzündungen hervor, die spontan ausheilen oder wie bei den
Hepatitiden B, C, D und E chronische Verläufe nehmen können. In diesen
Fällen besteht die Gefahr weiterer schwerer Folge-Erkrankungen wie
Leberzirrhose oder Leberzellkrebs. Je früher eine Virushepatitis entdeckt
wird, desto besser lässt sie sich therapieren. Ist eine infizierte Leber
so stark geschädigt, dass sie versagt, kann nur noch eine Transplantation
helfen.

Neben den genannten Ursachen für den Anstieg von STIs aus den Bereichen
HIV-Therapie und HIV-Vorsorge wird die Nutzung neuer Medien aufgeführt:
Die Möglichkeiten, die Internet und Handy bei der Anbahnung von Sex über
Partnerbörsen und Apps wie beispielsweise Tinder oder Grindr bieten,
spielen beim Kondomverzicht eine Rolle. Der Austausch von Textnachrichten
und Fotos vermittelt vor einem ersten Treffen den Eindruck, dass man sich
schon gut kennt. Häufig führt dies dazu, dass Menschen beim ersten realen
Treffen ungeschützten Geschlechtsverkehr haben.

„Kondome schützen, insbesondere bei wechselnden Geschlechtspartnern, vor
HIV und senken das Risiko einer Ansteckung mit anderen STIs wie
beispielsweise einer Virushepatitis. Gegen Hepatitis A, Hepatitis B (und
Hepatitis delta) bieten Impfungen einen optimalen Schutz. Diese Impfungen
werden teilweise schon im Säuglings- oder Kindesalter durchgeführt. Wer
unsicher ist, ob er gegen Hepatitis A und gegen Hepatitis B geimpft ist,
sollte es von einem Arzt überprüfen lassen – ein Impfschutz kann in jedem
Lebensalter aufgebaut werden“, betont Professor Manns.

Deutsche Leberstiftung
Die Deutsche Leberstiftung befasst sich mit der Leber, Lebererkrankungen
und ihren Behandlungen. Sie hat das Ziel, die Patientenversorgung zu
verbessern. Durch intensive Öffentlichkeitsarbeit steigert die Stiftung
die öffentliche Wahrnehmung für Lebererkrankungen, damit diese früher
erkannt und geheilt werden können. Die Deutsche Leberstiftung bietet
außerdem Information und Beratung für Betroffene und Angehörige sowie für
Ärzte und Apotheker in medizinischen Fragen. Diese Aufgaben erfüllt die
Stiftung sehr erfolgreich.
Weitere Informationen: https://www.deutsche-leberstiftung.de.

JETZT NEU: Website-Relaunch der Deutschen Leberstiftung https://www
.deutsche-leberstiftung.de – wichtige Basisinformationen, umfangreicher
Service und Presseinformationen/-bilder im neu gestalteten Online-Portal
für Betroffene und Angehörige, Fachkreise sowie Medienvertreter.

BUCHTIPP: „Das Leber-Buch“ der Deutschen Leberstiftung informiert
umfassend und allgemeinverständlich über die Leber, Lebererkrankungen,
ihre Diagnosen und Therapien – inzwischen in dritter, aktualisierter und
erweiterter Auflage! „Das Leber-Buch“ ist im Buchhandel erhältlich: ISBN
978-3-89993-899-9, 16,99 Euro.
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Jährlich werden in Deutschland mehr als 400.000 künstliche Hüft- und
Kniegelenke implantiert (1). Um ein bestmögliches Operationsergebnis zu
erhalten, lohne es sich, vorab sorgfältig eine qualifizierte Fachklinik zu
recherchieren, empfiehlt die AE – Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik.
Für eine hohe Behandlungsqualität sei primär nicht die Größe der Klinik
entscheidend. Vielmehr komme es darauf an, dass die Einrichtung in allen
Behandlungsschritten über die nötige Expertise verfüge, etwa bei der
korrekten Indikationsstellung.

Auch die Abläufe – von der Vorbereitung über die OP bis zur Nachbehandlung
– sollten standardisiert sein. Die Fachgesellschaft rät, sich die Zahlen
der insgesamt durchgeführten Hüft- und Knie-OPs sowie die Operationszahlen
der einzelnen Ärzte anzusehen. Hier spricht sie sich für mindestens 50
Eingriffe des jeweiligen Operateurs pro Jahr aus. Sicherheit geben auch
die freiwillige Teilnahme der Einrichtung am Endoprothesenregister
Deutschland (EPRD) sowie das EndoCert-Qualitätssiegel, verbunden mit einer
persönlichen Mitgliedschaft in der AE.

Woher wissen Patienten und Angehörige, welche Klinik die nötige Erfahrung
und Expertise hat? „Nicht immer ist es die nächstgelegene oder die größte
Einrichtung“, sagt Professor Dr. med. Karl-Dieter Heller, AE-Vizepräsident
aus Braunschweig und Chefarzt der Orthopädischen Klinik am Herzogin
Elisabeth Hospital in Braunschweig. Er gibt folgende Tipps für die
Klinikwahl: „Schauen Sie sich die Fallzahlen der Einrichtungen an, also
wie viele Prothesen dort pro Jahr implantiert werden. Diese Angaben finden
Sie im öffentlich zugänglichen Qualitätsbericht des Krankenhauses“, so der
Orthopäde und Unfallchirurg. Eine Zahl von mindestens 300 spreche für viel
Expertise: „Dann sind die Abläufe optimiert, die Hygienestandards haben
sich bewährt und man kann Kompetenz bei der korrekten Indikationsstellung
und Implantation voraussetzen.“ Des Weiteren sei gewährleistet, dass
Prothesen aller Größen sowie bewährte Modelle zur Auswahl ständig
vorgehalten werden, ebenso wie Instrumente, um jedweder Situation im OP
Herr zu werden. „So kann individuell auf jeden Patienten bestmöglich
eingegangen werden, gleich ob etwa weiblich, zierlich und an Osteoporose
leidend oder männlich, groß, schwer, sportlich“, nennt er zwei Beispiele.

Doch die Gesamtfallzahl einer Klinik ist nur bedingt aussagekräftig.
Darüber hinaus sollten Patienten auch überprüfen, wie viele Eingriffe der
jeweilige Operateur im Jahr durchführt. Mindestens 50 pro künstlichem
Hüft- oder Kniegelenk sollten es sein, sagt Professor Dr. med. Carsten
Perka, Generalsekretär der AE und Ärztlicher Direktor des Centrums für
Muskuloskelettale Chirurgie, Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie an
der Charité Berlin. „Sonst besteht das Risiko, dass der betreuende Arzt
nicht über die notwendige Erfahrung verfügt.“ Die AE plädiert deshalb
schon seit Jahren für verbindliche Mindestmengen bezogen auf den einzelnen
Operateur – und nicht nur auf das Krankenhaus, wie es der Gesetzgeber
bislang vorschreibt. Diese Struktur- und Prozessqualität fordert auch das
von der Fachgesellschaft mitbegründete EndoCert-Qualitätssiegel für
Kliniken (2): Hier sind operateurbezogene Mindestmengenvorgaben für alle
knieendoprothetischen Eingriffe längst Standard.

Eine Mitgliedschaft in der AE setzt ebenfalls die Implantation von 50
Endoprothesen pro Jahr und Arzt voraus. Vorrangiges Ziel der Mitglieder
der AE ist es, die Lebensqualität von Patienten mit Erkrankungen und
Verletzungen der Gelenke durch Qualitätssicherung und laufende Fortbildung
nachhaltig zu verbessern „Hat die Klinik das EndoCert-Siegel und ist
zumindest der Hauptoperateur in der AE, gibt dies Sicherheit“, so Heller.

Eine weitere Orientierungsgröße ist eine freiwillige Teilnahme der
Fachklinik am Endoprothesenregister Deutschland (EPRD) (3). Als nationales
Register will es die Versorgungsqualität in der Hüft- und
Knieendoprothetik verbessern.
Doch letztendlich sei eine Operation immer auch Vertrauenssache. Deshalb
gelte es abschließend zu prüfen: „Fühle ich mich als Patient ernst
genommen, sind wirklich alle chirurgischen und nichtchirurgischen
Alternativen ausgeschöpft und bin ich in die Entscheidungsfindung
ausdrücklich eingebunden?“, betont Professor Dr. med. Rudolf Ascherl,
Präsident der AE und Direktor der Klinik für spezielle Chirurgie und
Endoprothetik am Krankenhaus in Tirschenreuth. Dann stünde einem
erfolgreichen Eingriff nichts mehr im Weg.

Das bayerische Gesundheitsministerium hat dazu aufgerufen, Menschen mit
dem Verdacht auf eine Insektengiftallergie häufiger zu untersuchen. Diese
Initiative wird von der GPA unterstützt. Hierbei ist es wichtig zu wissen,
dass nicht jeder, der auf einen Insektenstich etwas stärker reagiert,
gleich so allergisch ist, dass er weitere Untersuchungen benötigt. Im
Gegenteil entwickeln bis zu 50% der deutschen Kinder allergische
Antikörper, aber nur ca. 3.5% haben das Risiko für schwere allergische
Reaktionen. Damit würden durch ungezielte Untersuchungen viele Patienten
verunsichert. Diese Untersuchungen sind nur dann angezeigt, wenn bereits
ein allergischer Schock aufgetreten ist.

Im Spätsommer und Herbst häufen sich Fälle von Insektenstichen. Wespen
finden teilweise bis in den November hinein durch langanhaltende
Wärmeperioden genug Futter und weiten die Flugzeiten so aus. Während
Bienen vor allem Blüten und zuckerhaltige Getränke als Nahrungsquelle
nutzen, haben Wespen auch Fleischwaren auf dem Speiseplan. Vor allem
Bienen sind von Natur aus nicht aggressiv, aber wenn sie sich bedroht
fühlen greifen sie an und stechen. Insektenstiche sind deshalb gerade
zurzeit häufige Fälle in Kinder- und Jugendarzt-Praxen.

Das Bayerische Gesundheitsministerium hat unlängst dazu aufgerufen,
Insektengiftallergien zu untersuchen und richtig behandeln zu lassen.
Hierbei ist es wichtig zu wissen, dass eine starke Schwellung nach einem
Insektenstich noch kein Hinweis auf eine Insektengiftallergie ist, die
eine vorbeugende Behandlung benötigt. Nur sehr wenige Patienten mit
starken Lokalreaktionen erleiden bei zukünftigen Stichen einen
allergischen Schock, meist tritt aber erneut eine starke Schwellung auf.
Diese kann durch eine frühzeitig eingeleitete Lokalbehandlung gelindert
werden.

Die Indikation für eine Testung, ob Antikörper auf Insektengift vorliegen,
ist nur dann gegeben, wenn bereits eine schwere allergische
Sofortreaktion, zum Beispiel mit Nesselsucht, Kreislaufproblemen oder
Atemnot direkt nach einem Stich aufgetreten ist. Ein hoher Anteil der
Bevölkerung (bis zu 40% der Erwachsenen und bis zu 50% der Kinder) hat
Insektengift-Antikörper ausgebildet, ist also sensibilisiert, aber nur
wenige davon (ca. 3.5%) reagieren schwer allergisch. Auch eine besonders
starke Sensibilisierung sagt nicht voraus, dass ein Allergierisiko
besteht. Dies bedeutet, dass eine unnötige Testung bei rund 47 von 100
Personen unberechtigte Sorgen vor einer Insektenstichallergie auslösen
würde. Die entstehende Angst verschlechtert die Lebensqualität der
Patienten und kann teilweise sogar dadurch das Stichrisiko erhöhen, dass
die Patienten durch schnelle Abwehrbewegungen die Tiere reizen. Insofern
sollte der Test nur dann erfolgen, wenn er als Vorbereitung für eine
Behandlung notwendig ist.

Diese vorbeugende Behandlung, mit der sehr zuverlässig ein Schutz vor
schweren allergischen Reaktionen bei zukünftigen Stichen gegeben ist, ist
die spezifische Immuntherapie. Hierbei wird der Körper durch regelmäßige
Injektionen des Giftes über mehrere Jahre an das Gift gewöhnt. Diese
Behandlung ist prinzipiell in jedem Alter durchführbar. Zusätzlich müssen
Patienten mit einem Risiko für eine schwere allergische Sofortreaktion mit
Notfallmedikamenten zum Selbstgebrauch ausgestattet werden, um die Zeit
bis zum Eintreffen eines Notarztes zu überbrücken. Auch diese
Notfallmedikamente, die auch einen Adrenalin-Autoinjektor beinhalten
sollten, müssen nur von denjenigen Patienten mitgeführt werden, die
bereits eine schwere allergische Reaktion erlebt haben.

Literatur:
1) Gernert S, Lange L. Diagnostik der Insektengiftallergie. Pädiatrische
Allergologie 2018; 3; 4-9.
2) Jakob T, Rafei-Shamsabadi D, Spillner E et al. Diagnostics in
Hymenoptera venom allergy: current concepts and developments with special
focus on molecular allergy diagnostics. Allergo J Int 2017; 26: 93-105
3) Sturm GJ, Kranzelbinder B, Schuster C et al. Sensitization to
hymenoptera venoms is common, but systemic sting reactions are rare. J
Allergy Clin Immunol 2014; 133: 1635-43
4) Sturm GJ, Varga EM, Roberts G et al. EAACI guidelines on allergen
immunotherapy: Hymenoptera venom allergy. Allergy. 2017 Jul 27. doi:
10.1111/all